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Depresión postparto

Depresión postparto

¿Qué es la depresión postparto?

     A pesar de su escaso reconocimiento, la depresión postparto es un importante problema de salud pública. La depresión postparto puede llegar a afectar hasta un 10% de las madres que previamente estaban bien, elevándose esta cifra hasta un 35-40% si se trata de mujeres con trastornos mentales anteriores.

     La idealización de la maternidad o el mito de la maternidad protectora, que viene a decir que ser madre es una experiencia tan maravillosa que es imposible deprimirse, ha dificultado el estudio de la depresión postparto. Sin duda, ser madre es extraordinario, pero una no deja de ser humana y como tal, algunas mujeres pueden experimentar problemas.

     Las mujeres que al nacer su bebé sufren depresión postparto pueden experimentar síntomas propios de una depresión (p.ej., tristeza, cansancio, problemas de sueño, falta de concentración, etc.), sentimientos negativos hacia el bebé (p. ej., desinterés, miedo de quedarse a solas con él, etc.) y ansiedad. Estas manifestaciones cumplen los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor o menor. Las características de una depresión, que también estarían presentes en la depresión postparto, puedes verlas en la entrada del blog sobre depresión. De forma añadida, algunas características importantes propias de la depresión postparto son las siguientes:

  • Con frecuencia la depresión postparto es difícil de detectar porque suele presentarse de forma relativamente brusca. También dificulta la detección la escasa sensibilidad de los sistemas de salud y la propia sociedad a los problemas mentales de la mujer durante el embarazo y el parto.
  • A veces se trata de episodios de muy larga duración que tienen una gran repercusión en la vida de la persona. Aparte de afectar a la madre puede deteriorarse el vínculo materno-filial (la relación emocional que establece la madre con el recién nacido). Los sentimientos negativos o ambivalentes de la madre hacia el bebé afectan a este vínculo. Las alteraciones del vínculo madre-hijo harán más probable en el futuro que el niño sufra problemas psicológicos e incluso puede afectar a su maduración y desarrollo cerebral.
  • Una de las consecuencias más graves de la depresión postparto es el riesgo de suicidio que tiene el problema de que suele ser un “suicidio ampliado”, es decir, que incorpora al bebé. De cuando en cuando, la prensa nos escandaliza con noticias de madres que han asesinado a sus bebés y se han suicidado después. La madre en este estado no concibe dejar sufriendo a su hijo en el mundo.  Aunque parezca increíble, el suicidio sería responsable hasta de un 20% de las muertes maternas en el primer año tras el parto.

¿Qué causa la depresión postparto?

     Las causas de cualquier depresión son complejas e inciden factores de muy diverso tipo. Los principales elementos que contribuyen al surgimiento y mantenimiento de este problema se recogen en la entrada sobre depresión.

     Además, en el caso de la depresión postparto, los estudios han indicado que es más fácil desarrollar depresión postparto cuando hay antecedentes de depresión en la vida de la persona, se vivió una historia de abuso infantil, hay bajo apoyo social, se vive en un medio urbano frente a rural y están presentes factores de estrés vital (p. ej., embarazo no deseado, problemas económicos, abandono de la pareja, etc.).

A nivel de características de personalidad tienen más riesgo de sufrir depresión al tener un bebé las personas muy nerviosas, con tendencia a preocuparse u obsesionarse y perfeccionistas.

Por otra parte, los factores de riesgo que se asocian a los intentos de suicidio son haber sufrido abuso emocional en la infancia, mostrar depresión durante el embarazo, ideas recurrentes de suicidarse y no trabajar durante el embarazo. Curiosamente, el trabajo actúa en diversos estudios como un factor de protección.

¿Cómo abordar la depresión postparto?

     Hace falta bastante más investigación sobre cómo tratar de forma eficaz la depresión postparto. En las actuales guías de Práctica Basada en la Evidencia faltan aún recomendaciones  con suficiente respaldo en la investigación. No obstante, los estudios disponibles han obtenido buenos resultados aplicando terapia cognitivo-conductual para la depresión que ayuda a la madre a cambiar sus pensamientos negativos, mejorar su estado de ánimo y afrontar mejor el estrés. Junto a esto es importante intentar disponer de recursos que apoyen a la madre (p. ej., a pasar algo de tiempo sola y también en pareja sin el bebé, contar con la ayuda de familiares en algunos momentos, etc.)

Además, en relación al bebé, hay que atender a las pautas de crianza que pueden reducir el estrés y hacer más agradable la experiencia de la maternidad. Por ejemplo, educar sobre la importancia del vínculo materno filial, sobre el propio desarrollo del bebé y las pautas de crianza que mejor encajen en su caso. Mejorar el vínculo con el bebé puede ayudar a mejorar la propia depresión, aparte de redundar positivamente y de forma muy importante en el desarrollo del niño.

     Lo ideal sería detectar la depresión pronto durante el embarazo para intentar intervenir lo antes posible. Al respecto, recientemente se ha publicado un estudio piloto el año 2015 en la revista Archives of Women´s and Mental Health que encuentra que una terapia cognitiva-conductual breve aplicada durante el embarazo produce resultados prometedores reduciendo de forma satisfactoria la continuación de la depresión en el momento del parto.

Por desgracia, ni siquiera en los programas de preparación para el parto se suele abordar el tema de la prevención de la depresión postparto. Es necesaria una mayor concienciación sobre este problema y evaluar la salud mental de las mujeres al menos alguna vez durante el embarazo y el postparto.

Más información sobre el tema puede encontrarse en la web de la Sociedad Marcé Española dedicada al estudio, la comprensión, la prevención y el tratamiento de los trastornos mentales relacionados con el embarazo, parto y posparto.

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Mi niño no sonríe: la depresión infantil

Depresión infantil

¿Qué es la depresión infantil?

     La depresión es un trastorno mental que también puede afectar a los niños. Se calcula que el 3% de los niños puede tener depresión infantil y, aunque nos asombre, incluso los bebés pueden llegar a mostrar un comportamiento deprimido. En nuestra época, y probablemente por cambios asociados al estilo de vida, las cifras de trastornos mentales no sólo han aumentado entre los adultos, sino que la Organización Mundial de la Salud estima que hasta un 20% de los niños y adolescentes sufre de algún problema psicológico.

   Los niños suelen experimentar de forma intensa y rápida un amplio abanico de emociones (p. ej., pueden pasar del llanto a la risa en minutos). Cuando la tristeza se manifiesta en distintos lugares de su día a día (en el colegio, en casa, con los amigos, etc.) y se mantiene en el tiempo puede existir una depresión. Puesto que los niños no cuentan con la misma habilidad para expresar sus sentimientos que un adulto es importante estar atentos a diversas señales de alarma:

  • Está triste o enfadado la mayor parte del día, pudiendo mostrarse agresivo. Resulta difícil hacerle sentir mejor, no responde a los intentos de animarlo.
  • Se queja de cansancio o falta de energía y deja de hacer actividades que antes hacía y le gustaban (deja de jugar, quiere dejar de ir al colegio…).
  • Come peor que antes y comienza a adelgazar o, a veces puede ocurrir lo contrario, come más (sobre todo dulces o alimentos calóricos) y engorda.
  • Puede expresar molestias físicas que son poco precisas (dolor de cabeza, de tripa, dice que está malo…).
  • Se producen alteraciones del sueño, pudiendo costarle quedarse dormido, despertarse muy pronto o dormir entrecortado.
  • Le cuesta concentrarse en el colegio y rendir como antes, observándose en muchos casos una bajada en las notas.
  • Tiene frases de reproche hacia sí mismo o pensamientos negativos que muestran que se ve peor que los demás o que tiene una visión pesimista de las cosas.

¿Qué puede causar la depresión infantil?

Al igual que en la depresión adulta, se trata de un cuadro complejo donde deben tenerse en cuenta factores que predisponen a tener depresión, de tipo biológico o psicológico, y factores que pueden influir en que el problema aparezca o no en un momento dado (p. ej., ante una situación dolorosa existen niños que desarrollan depresión y otros no, por tener factores protectores o de apoyo en su vida). Resultan de interés los siguientes aspectos:

  • Padres o cuidadores que padecen problemas psicológicos y, en especial, depresiónEl observar un modelo cercano con depresión puede enseñar al niño conductas desadaptativas (p. ej., pensamientos pesimistas, expresar las emociones de manera inadecuada, no afrontar bien las dificultades, perfeccionismo extremo y alto nivel de  auto reproche…) que pueden llegar a interiorizar.
  • Situaciones escolares, sociales o familiares adversas. Problemas sociales presentes en nuestra sociedad como el bullying o acoso escolar, o los problemas que vivan en su entorno más cercano como el proceso de un divorcio si no se hace de forma adecuada evitando la lucha entre los padres.
  • Patologías orgánicas o psicológicas del niño. La existencia de una enfermedad física o discapacidad puede hacer que el niño esté mal adaptado a su entorno y surjan miedos y baja autoestima. En otras ocasiones, la existencia de condiciones no diagnosticadas (p. ej., el Síndrome de Asperger, hiperactividad, altas capacidades, etc.) pueden provocar dificultades para entender situaciones sociales, un aumento de los conflictos con la gente que le rodea, tendencias al perfeccionismo o la impulsividad.

¿Cómo se trata la depresión infantil?

     El riesgo de padecer un nuevo episodio depresivo es cada vez mayor a medida que se van sumando episodios depresivos en el pasado. Esto complica las depresiones en la vida adulta. La ventaja de la infancia y adolescencia es la posibilidad de intervenir precozmente en la vida de la persona evitando que el problema se agrave o cronifique. 

     En las principales guías de Práctica Basada en la Evidencia para la depresión infantil, como es el caso del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la American Academy of Children and Adolescent Psychiatry (AACAP), o en nuestro país el Ministerio de Sanidad y Política Social, se recomienda el tratamiento cognitivo-conductual (en grupo o individual) que según el caso puede incluir o no tratamiento a los propios padres.

En este tratamiento se considera que en el origen y mantenimiento del problema participan pensamientos y comportamientos negativos aprendidos por el niño y, por tanto, que al ser aprendidos se pueden cambiar. La mayoría de los tratamientos cognitivo- conductuales de la depresión en niños incluye:

  • Aumento de las actividades agradables. Se seleccionan y programan a través de distintas técnicas actividades agradables que irán seguidas de premios, en base al conocimiento de los gustos del niño.
  • Reconocer el estado emocional. Se enseña al niño a identificar y a analizar lo que influye en sus emociones. Las emociones son un lenguaje que debe aprender a manejar para comunicarse consigo mismo y los otros. Conociendo este lenguaje podrá actuar mejor ante los demás y afrontar mejor sus emociones negativas.
  • Reestructuración cognitiva. Consiste en identificar los errores sistemáticos de pensamiento que provocan su malestar. Estos sesgos se debaten a través de distintas pruebas y se cambian  por otras ideas más lógicas, adaptativas y realistas. Para ello, por ejemplo, se plantean situaciones hipotéticas o que pueden haberle pasado y se le invita a buscar otras explicaciones.
  • Mejora de las habilidades sociales. Este entrenamiento le ayuda a saber cómo relacionarse, expresar deseos o preocupaciones, defender sus derechos (disculparse, pedir explicaciones, preguntar, decir no, etc.) y respetar los de los demás. Por ejemplo, el psicólogo detecta las conductas que cuestan al niño, tras ello se le muestra un modelo de cómo realizarlo, el niño prueba a hacerlo y se le corrige y alaban sus progresos. . .
  • Relajación. Con frecuencia depresión y ansiedad aparecen juntas. Puede servir la relajación muscular progresiva (tensar y relajar distintas pates del cuerpo fijando su atención en la sensación que esto produce hasta lograr una relación completa del cuerpo), la respiración a través de la respiración abdominal o alguna técnica centrada en la imaginación.
  • Mejora de la autoestima. Se identifican las fortalezas del niño y aquellas cosas en las que puede mejorar. Se entrenan habilidades compensatorias y se cambian las ideas erróneas sobre sí mismo. El fin último es aceptarse y disfrutar de uno mismo.

La duración del tratamiento suele oscilar entre 6-12 sesiones. El uso de fármacos se desaconseja especialmente en niños, con la excepción de casos extremos y empleados de forma limitada en el tiempo. En estos casos, siempre habría que aplicar además terapia cognitivo-conductual.

La colaboración de los padres es importante para ayudar en la aplicación de ciertas técnicas especialmente en los niños más pequeños. Cuando se detecte que los padres son deficitarios en ciertas habilidades (regulación emocional, comunicación, etc.) puede ser necesario entrenarlos en esos aspectos para mejorar el clima del hogar y ayudar al trabajo con el niño.

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Qué hacer ante la depresión

Tratamiento de la depresión

¿Qué es una depresión?

     La depresión es el trastorno mental por excelencia y se ha convertido en uno de los problemas psicológicos más populares. Estar “depre” es una expresión común que no identifica al trastorno como tal, sino a un estado de ánimo negativo más pasajero que puede ser normal. Para hablar de depresión debe evaluarse la intensidad, la gravedad y la duración de una serie de síntomas. Los síntomas principales serían los siguientes:

  • Alteración del estado de ánimo. La emoción que más asociamos a la depresión es la tristeza, pero puede experimentarse también abatimiento, vacío, irritabilidad o nerviosismo, e incluso “anestesia emocional” como si no se fuera capaz de tener ningún sentimiento.
  • Falta de motivación. Apatía, indiferencia y la llamada anhedonía o incapacidad para sentir placer o disfrutar de las cosas que previamente nos gustaban. La anhedonia es junto a la tristeza el síntoma más importante de depresión.
  • Problemas cognitivos. Déficit de memoria, atención y capacidad de concentración, e indecisión, que pueden alterar la ejecución o el funcionamiento laboral. Además, el contenido de los pensamientos está alterado. La valoración que hace una persona deprimida de sí misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La desesperanza o visión totalmente pesimista del futuro es un factor casi siempre presente y, en los casos más graves, puede llevar a ideas de suicidio.
  • Molestias físicas. Es habitual que la depresión se acompañe de problemas de sueño, especialmente insomnio, fatiga, pérdida de apetito, disminución del deseo sexual y diversas quejas (sobre todo problemas de dolor muscular, de cabeza y estómago).
  • Deterioro de las relaciones interpersonales. La apatía se extiende a las relaciones con los demás, e incluso a la pareja, y suele aparecer tendencia al aislamiento. El entorno puede reaccionar inicialmente mostrando mayor atención, pero ante la falta de respuesta de la persona con depresión la atención extra se extingue y la persona sufre un “abandono” auto-provocado que agudiza más su depresión.

     La depresión es uno de los diagnósticos que se emplea con más frecuencia. La proporción de personas con depresión en un período de 12 meses puede oscilar entre el 4-7% y a lo largo de la vida entre un 12-20%. La mayor incidencia de depresión se da en las mujeres, las personas con menores niveles de ingreso y desempleados, más bajo nivel educacional, los solteros y los que viven en áreas urbanas frente a rurales. Además, es frecuente que la depresión se acompañe de otros problemas médicos o psicológicos cuya evolución puede contribuir a agravar.

     En un reciente informe de la World Federation for Mental Health sobre el impacto de la depresión en el ámbito laboral se destaca que, por ejemplo, en el año 2010 este trastorno costó unos 92.000 millones de euros a Europa, de los cuales aproximadamente 54.000 millones se debieron a costes indirectos como el absentismo laboral. Se calcula que en el año 2020 la depresión podría constituir la primera causa de discapacidad en el mundo.

 Causas de la depresión

     La depresión es uno de los cuadros más complejos y heterogéneos, y en su aparición pueden intervenir una diversidad de causas. Los modelos biológicos simplistas que entienden la depresión como consecuencia de la alteración de determinados neurotransmisores o sistemas cerebrales no pueden ser apoyados con la evidencia científica actual.

   Sabemos, sin embargo, que la adversidad tanto precoz como reciente contribuye de forma significativa a la posibilidad de un episodio depresivo. Cuando una situación negativa es muy intensa y aparece pronto en la vida de una persona (negligencia o maltrato físico en la infancia, pérdida temprana de seres queridos, etc.) es capaz de producir una alteración neuroendocrina en los sistemas de reactividad al estrés que en el futuro actuaría como factor de vulnerabilidad aumentando el riesgo de sufrir depresión. La presencia de situaciones aversivas intensas y prolongadas, incluso en la vida adulta, puede acabar generando cambios en zonas relacionadas con la vivencia de emociones como la amígdala y el hipocampo, entre otras. Un tratamiento que funcione bien puede llegar a modificar estos circuitos.

    Además, cuando vivimos una mala experiencia interiorizamos ciertos esquemas sobre la realidad que en caso de volver a ser activados, por una nueva experiencia negativa, pueden dominar nuestra forma de ver las cosas y explicar la distorsión de la realidad de las personas con depresión. Por ejemplo, vivencias de ser criticado, humillado o ridiculizado pueden resultar en la visión de que uno no tiene valor y el abuso es todo lo que puede esperar. Una nueva experiencia de humillación, incluso aunque esta vez no tuviera tanta importancia u objetivamente no hubiera por qué entenderla en términos humillantes (p. ej., mi pareja me dice que quiere que lo dejemos), activaría ese esquema del que emergerían los pensamientos negativos, las emociones y conductas típicas de la depresión.

Estos elementos una vez activos, se retroalimentan entre sí y refuerzan el esquema ayudando a perpetuar el problema. Por ejemplo, una persona que piense que no tiene valor y que todo lo que puede esperar de este mundo es que abusen de ella, se sentirá triste, desesperanzada y mostrará tendencia a la inactividad. Cuanto peor es nuestro estado de ánimo más pensamientos negativos y distorsionados generará nuestro cerebro, y viceversa. Además, al dejarse llevar por la inactividad e inercia, el acceso a gratificaciones será cada vez menor, lo que mermará la autoestima y la esperanza, y elevará la probabilidad de que se produzcan acontecimientos aversivos que, a su vez, alimenten los pensamientos negativos y agraven el estado depresivo.

A veces, en combinación con un medio hostil, o incluso sin que existan circunstancias desagradables, la depresión puede deberse a una baja tasa de reforzamiento positivo. Es decir, la persona encuentra poca gratificación en su vida. Hay personas que no logran entender por qué están deprimidas al reconocer que su trabajo, familia, etc. están bien. En estos casos la depresión puede estar avisando de que uno no lleva el tipo de vida que desearía llevar o que sería congruente con sus objetivos vitales y necesita cambiar aspectos importantes de su vida.

Tratamiento de la depresión

     La depresión tiene un alto riesgo de cronificarse. A pesar de su alta frecuencia, el problema no se diagnostica correctamente en muchos casos (p.ej., no es raro que la solicitud de ayuda profesional empiece por quejas físicas ante un médico de atención primaria) y pocas veces recibe un tratamiento adecuado.

    En las últimas décadas múltiples estudios han analizado la eficacia de los fármacos antidepresivos, de los tratamientos psicológicos, o de la combinación de ambos. Los resultados de estos trabajos han dejado claro que el tratamiento psicológico es igual de eficaz a corto plazo que la medicación, pero a largo plazo los tratamientos psicológicos presentan mejores resultados, con una menor tasa de abandonos y recaídas. Además, la combinación de medicación y tratamiento psicológico sólo puede tener algún interés a corto plazo pero no a largo plazo.

Actualmente millones de personas toman psicofármacos para la depresión (tanto antidepresivos tricíclicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina). Pero los antidepresivos no deberían ser el tratamiento de elección en la depresión ya que causan más daño que beneficio. Por ejemplo, en un reciente artículo publicado en la revista Frontiers in Psychology, se documentan en detalle los efectos nocivos de los antidepresivos. El consumo prolongado de antidepresivos puede generar problemas de crecimiento en niños, problemas relacionados con la función sexual y la reproducción, dificultades digestivas, anomalías de la coagulación y aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en las personas más mayores.

Los tratamientos psicológicos que han mostrado mayor efectividad para la depresión en las distintas guías de Práctica Basada en la Evidencia incluyen la terapia cognitivo-conductual, la activación conductual, la terapia interpersonal o la terapia de solución de problemas. Por ejemplo, el prestigioso National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda iniciar el tratamiento de la depresión con terapia cognitivo-conductual y ejercicio físico (evitando la prescripción de antidepresivos), y valorar el uso de medicación sólo en casos severos, si los recursos anteriores no han funcionado. Pero insiste en que la medicación se acompañe siempre de terapia cognitivo-conductual para que cuando se retiren los antidepresivos no se produzca una recaída del problema.

La terapia cognitivo-conductual incluye diversas técnicas que se dirigen a mejorar el afrontamiento de las circunstancias externas que están actuando en la depresión y a modificar el bajo estado de ánimo, los comportamientos depresivos y los esquemas negativos. El tratamiento empezaría resolviendo el riesgo de suicidio si existe. Por ejemplo, se buscan razones para vivir y no morir, que habitualmente el deprimido dejándose llevar por su desesperación ha dejado fuera de su análisis (¿has pensado en lo que pensarían tus padres cuando se enteren?, ¿qué pruebas tienes de que realmente vas a descansar si mueres?, etc.).

A continuación se aborda el problema de insomnio que frecuentemente acompaña a la depresión y que puede hacer estragos en el nivel de energía diario. Si existen problemas en el medio que exijan ser resueltos el proceso de toma de decisiones se aborda con una terapia de resolución de problemas. Cuando el conflicto a la base de la depresión afecta a la relación con personas significativas para el paciente es de interés la terapia interpersonal.

La activación conductual logra cambiar el bajo estado de ánimo enseñando a la persona a modificar las actividades que realiza en su vida. Al principio estas actividades se deben realizar sin gusto, simplemente siguiendo un plan acordado con el terapeuta, pero gradualmente la persona recupera su sensación de dominio y de disfrute.

Otro componente clave de la terapia cognitivo-conductual es la modificación de los pensamientos y esquemas negativos que acompañan a la depresión. La terapia cognitiva ayuda a que la persona tome conciencia de que sus pensamientos sólo reflejan su forma de ver el mundo, y no la verdad misma, y desarrolle pensamientos más racionales y positivos que van mejorar cómo se siente y se comporta.

Por último, si se detecta que la persona es deficitaria en ciertas habilidades que están contribuyendo a la depresión (p. ej., tiene escasas habilidades sociales y pocos amigos, no sabe organizarse el tiempo, etc.) se incluiría un entrenamiento específico en esas habilidades.

En el contexto clínico actual, la adherencia a estas recomendaciones basadas en la evidencia científica es bastante baja. Existen importantes deficiencias en cuanto a las posibilidades que tienen los ciudadanos de poder acceder a los tratamientos psicológicos más adecuados.

Hacer más accesibles las terapias más eficaces reduciría de forma considerable los costes médicos y sociales asociados a la depresión. Recibir terapia cognitivo-conductual para la depresión es a largo plazo más eficaz y barato que medicarse. La duración de este tipo de terapia puede oscilar entre 15-20 sesiones y los efectos se mantienen bien en el tiempo. Si sufres una depresión busca un profesional que pueda ofrecerte un tratamiento que funcione.

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