¿Qué aporta la terapia psicológica al dolor crónico?

¿Qué es el dolor?

     A pesar de que todos en algún momento hemos sentido dolor,  la experiencia de dolor ha sido difícil de definir para los científicos. Tradicionalmente, el dolor se ha entendido desde una perspectiva biomédica, siendo la definición más aceptada la de la International Association for the Study of Pain: el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño.

Sin embargo, hoy sabemos que esa definición es incompleta.  El dolor es una experiencia que va más allá de la nocicepción o sensación de dolor, es también percepción. La sensación implica la recepción objetiva de señales de dolor en el cerebro por la activación de neuronas sensoriales; pero en la percepción influye el componente subjetivo y puede ser modificada por diferentes factores, como el nivel de estrés que tenga la persona, las emociones asociadas al dolor, etc.

La teoría que permitió entender el dolor de forma más completa fue la Teoría de la Puerta de Melzack y Wall desarrollada en los años 60. Según ésta, con apoyo empírico en la actualidad, el proceso de dolor involucra la médula espinal y otras partes del sistema nervioso como un mecanismo de puerta para inhibir o facilitar la transmisión de impulsos dolorosos.

El sistema que modula la información del estímulo doloroso no solo implica aspectos sensoriales, sino también emocionales y cognitivos. Por ejemplo, factores que abrirían la puerta facilitando la transmisión del dolor serían creencias y actitudes catastrofistas sobre el dolor (p. ej., “este dolor es insoportable”, “no puedo escapar del dolor”, etc.). Entre los factores que podrían inhibirlo están el control percibido sobre el dolor (p. ej., “puedo hacer algo para sentirme mejor”) o distraerse con otra actividad.

     La experiencia de dolor se compone de tres dimensiones distintas:

  • El nivel sensorial-discriminativo, donde en primera instancia los mecanismos neurofisiológicos detectan la señal de alarma. Por ejemplo, sentir una temperatura elevada en alguna parte del cuerpo.
  • El nivel motivacional-afectivo, formado por las connotaciones y reacciones  desagradables asociadas a la sensación de dolor.
  • El nivel cognitivo-evaluativo, en el cual procesos como la memoria, la atención, la atribución… terminan de crear la experiencia de dolor. Por ejemplo, prestar atención al dolor lo aumenta, mientras estar distraídos en alguna actividad tiende a reducirlo.

     Como vemos, el dolor se entiende mejor desde un enfoque bio-psico-social, como una condición compleja que se procesa en el cerebro donde no sólo influyen aspectos fisiológicos, sino también aspectos psicológicos como la atención, los pensamientos, las emociones o el comportamiento.

¿Qué sucede en el caso del dolor crónico?

     El dolor cumple una importante función como señal de alarma cuando algo va mal. Por ejemplo, gracias a la emisión de dolor podemos retirar la mano del fuego a tiempo o frenar cualquier otra condición dañina para nosotros. Es decir, el dolor nos protege. Sirva de ejemplo la enfermedad de insensibilidad congénita al dolor, en las que las personas que la padecen no pueden sentirlo y su esperanza de vida es más corta por los riesgos a los que se exponen.

Sin embargo, a veces este sistema emite una señal de alerta que es desproporcionada en relación con la enfermedad subyacente o ante un daño mínimo (hiperalgesia) o incluso se produce la señal de dolor sin que exista lesión alguna y ante estímulos no dolorosos (p. ej. una caricia) (alodinia).

En estos casos en los que la señal de dolor es desajustada y persistente (con una duración de al menos 3-6 meses) siendo difícil de aliviar, hablamos de dolor crónico. Mientras el dolor agudo cumple una función de protección, el dolor crónico representa un problema.

     Se piensa que el dolor crónico es consecuencia de un sistema nervioso estresado o en permanente estado de alarma que emite señales desajustadas de la realidad. Se produce un proceso de sensibilización central en el cual existe una alteración del estado funcional de las neuronas nociceptivas. Estas neuronas presentarían un alto nivel de excitación y un bajo nivel de inhibición del dolor.

Los pensamientos, las emociones y los comportamientos pueden influir en la sensibilización del sistema central, creando un círculo vicioso que facilita que se instaure y se mantenga el dolor crónico. Por ejemplo, tener un nivel de estrés extremo que impida el descanso nocturno, miedo al dolor, pensamientos catastrofistas (como “este dolor es lo peor que me ha pasado, seguro que acabo mal”), y patrones de conducta negativos (dejar de hacer actividades cotidianas, dejar de salir, no moverse por miedo a sentir dolor, etc.) pueden ayudar a generar o perpetuar un problema de dolor crónico.

     El dolor crónico afecta aproximadamente al 20% de la población adulta. En España sufren dolor crónico unos 6 millones de adultos según la Sociedad Española del Dolor, siendo uno de los principales motivos de consulta en atención primaria y urgencias.

Padecer dolor crónico supone un cambio en muchos aspectos de la vida de la persona y sus allegados. Los costes a nivel económico y en deterioro de la calidad de vida son importantes. Por ejemplo, el 39,39% presenta incapacidad laboral, y el 53% de los casos informa de limitaciones sociales.

Son frecuentes los cambios en el estado de ánimo apareciendo síntomas ansiosos y depresivos. Además, puede existir una importante afectación del sueño que tiene un efecto crítico en el nivel de energía y funcionamiento diario de la persona. El sueño y el dolor guardan entre sí una relación de círculo vicioso: sentir dolor puede alterar el sueño, pero no dormir bien en sí mismo reduce el umbral de sensibilidad al dolor, empeora el dolor y favorece el desarrollo de sensibilización central.

Terapia psicológica para el dolor crónico

     Recibir ayuda psicológica para el dolor no quiere decir que el dolor sea inventado o irreal. Como hemos visto, la experiencia de dolor abarca no solo factores orgánicos, sino también psicológicos.

Los factores psicológicos pueden aumentar el dolor (p. ej., cuando prestamos demasiada atención al dolor, exageramos los elementos negativos y nos tensamos en exceso). Pero cuando estos elementos se enfocan de forma adecuada, los pensamientos y emociones también pueden provocar la liberación de analgésicos naturales (endorfinas) que actúan inhibiendo la percepción de dolor.

Además, la intervención psicológica es de gran ayuda para abordar los efectos colaterales que sufren las personas con dolor crónico (aislamiento social, síntomas de ansiedad y depresión, problemas de sueño, etc).

     Según las Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia (p. ej., National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, etc.) los tratamientos psicológicos con mayor aval de su eficacia en el dolor crónico son la Terapia Cognitiva-Conductual y la Terapia de Aceptación y Compromiso. Ambas tienen como meta la mejora de la calidad de vida y el funcionamiento diario de la persona que sufre dolor persistente.

     La Terapia Cognitivo-Conductual ha sido la más empleada en la práctica clínica y cuenta con mayor respaldo científico. Por ejemplo, destaca su fuerte apoyo empírico para el dolor crónico lumbar y el dolor crónico de cabeza, la fibromialgia o el dolor reumatológico.

Las estrategias que incluye este enfoque son las siguientes:

  • Técnicas de relajación. Saber relajarse no sólo sirve para disminuir el nivel de ansiedad y estrés, sino que aprender a relajar la musculatura (que suele tensarse en la zona que duele) resulta útil para reducir el dolor. Por ejemplo, la Asociación Americana de Neurología establece con el máximo nivel de evidencia la relajación como tratamiento preventivo de la migraña. Recientemente, se está realizando abundante investigación sobre la práctica de mindfulness como vía para aceptar y mejorar el modo de relacionarse con el dolor.
  • Biofeedback electromiográfico y de temperatura. Se trata de dispositivos que a través del entrenamiento adecuado ayudan a la persona a lograr un control voluntario de su nivel de tensión muscular y de su temperatura periférica. Una de sus principales aplicaciones son las cefaleas y migrañas. En general, el uso del biofeedback, sólo como combinado con la relajación, es eficaz en diversos síndromes de dolor. Aunque a veces hay problemas de mantenimiento de los logros al retirar el dispositivo por lo que se emplea más la relajación o mindfulness.
  • Terapia cognitiva. Es de gran importancia trabajar desde una actitud de aceptación y no lucha contra el dolor, modificando los pensamientos negativos respecto a la situación. Algunos de los elementos más relevantes son la excesiva focalización en el dolor, los pensamientos de miedo al dolor y catastrofizar el dolor.
  • Terapia conductual. Se centra en que la persona aprenda a identificar sus límites y a alcanzar un equilibrio entre niveles adecuados de actividad y reposo. Puede incluir también el trabajo con los familiares cuando muestran comportamientos inadecuados en relación al dolor, así como el entrenamiento en diversas habilidades que necesite la persona. Por ejemplo, podemos entrenar a mujeres con fibromialgia en asertividad y habilidades de solución de problemas para mejorar el apoyo que reciben de su familia.
  • Programas multicomponentes. Se componen de los ingredientes anteriores junto a psicoeducación y son los más habituales en la clínica. Su eficiencia supera a alternativas como el uso de opiáceos o cirugía. Como destaca Vallejo (2017), hay una necesidad de aplicar estos enfoques desde un marco de aceptación, simplificando los paquetes con demasiados ingredientes y ajustándolos a las características del paciente e integrando las nuevas tecnologías (Internet y dispositivos móviles) como apoyo y motivación en el seguimiento del caso.

     Aunque sufras dolor crónico, desarrollar una actitud más positiva y poner en marcha distintas conductas que te ayuden a afrontar tu situación puede reducir el impacto negativo del dolor en la vida y mejorar tu calidad de vida.

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