¿Qué es la narcolepsia?

     La narcolepsia (del griego nárke, “sopor” y lepsis “posesión”) se caracteriza por accesos irresistibles de somnolencia diurna y síntomas que implican la intrusión de elementos del sueño REM (rapid eye movement) en momentos atípicos, como el estado de despierto. En conjunto, se dan cuatro tipos de síntomas (lo que se ha denominado tetrada narcoléptica): somnolencia excesiva diurna, cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas. En los últimos años se ha añadido un quinto síntoma que es la fragmentación del sueño.

No obstante, sólo un 10-15% de las personas con narcolepsia sufre estos cinco síntomas. Dichos síntomas tienen las siguientes características:

1. Somnolencia diurna excesiva. Es el síntoma principal y el primero en aparecer. Debe estar presente por definición en todos los casos. Es la tendencia a quedarse dormido durante el día experimentando “ataques de sueño” irresistibles. Aparece sobre todo en actividades monótonas y sedentarias (ej., en la escuela, el trabajo, etc.) y con menos frecuencia en situaciones inusuales (ej., conduciendo, caminando, etc.).

Los ataques duran 20 minutos o menos y son reparadores. Es decir, “refrescan” a la persona permitiéndola volver a sus actividades, aunque la somnolencia regresará en un tiempo variable, según cada caso. La somnolencia es crónica, aunque puede mejorar en algunos períodos , y tiende a disminuir con la edad.

En el estado de somnolencia extrema que precede al ataque de sueño pueden suceder comportamientos automáticos (habla o escritura inapropiadas, colocar objetos en lugares equivocados, etc.) que la persona puede no recordar.

2. Cataplejía. Es la pérdida repentina del tono muscular de ambos lados del cuerpo (de forma parcial o completa) (ej. la caída de la cabeza sería una cataplejía parcial y de todo el cuerpo total). La persona se muestra inmóvil, flácida, mantiene la conciencia pero no responde a la estimulación externa. Puede haber dificultad respiratoria, sudoración o palpitaciones y, a veces, una actividad motora simple y repetitiva (ej. temblores) que pueden confundirse con convulsiones sin serlo.

La cataplejía no tiene consecuencias negativas (salvo que la persona se lastime al caer). Los episodios de cataplejía se originan por emociones (ej., risa, llanto, enfado, etc.) y suelen terminar de forma espontánea a los pocos segundos o minutos.

Su frecuencia es muy variable, desde una vez al mes hasta varios al día. Afecta al 60-90% de las personas con narcolepsia y puede aparecer desde el principio o años después de la somnolencia excesiva.

3. Parálisis del sueño. Es la incapacidad para moverse o hablar durante el inicio del sueño o al despertarse, mientras uno está consciente y puede mover los ojos, lo que a veces genera ansiedad por la falta de información porque no tiene porque ser una experiencia que genere temor (más información en parálisis de sueño). Dura pocos segundos o minutos. Puede aparecer en personas sanas sin narcolepsia.

4. Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas. Se refiere a la visión de imágenes vívidas, que también se pueden acompañar de sonidos y la sensación de ser tocado, en los momentos de transición vigilia-sueño (hipnagógica), o en la transición al despertar (hipnopómpica). También pueden aparecer en siestas diurnas. La parálisis del sueño y este tipo de alucinaciones afecta al 25-60% de los casos.

5. Sueño nocturno fragmentado. La calidad del sueño en la narcolepsia no es buena (aunque la duración pueda ser igual a la de otra persona) en un 75% de los casos. El sueño es más superficial (mayor proporción de fase 1 de sueño ligero), con microdespertares frecuentes breves (la persona no es consciente de ello), y a veces también con despertares completos más prolongados.

Además pueden darse junto a la narcolepsia otros problemas de sueño (apnea del sueño, trastorno de conducta del sueño REM, sonambulismo o movimientos periódicos de las piernas) que fragmentan aún más el sueño.

     Existen otros síntomas que varían mucho en cada caso y no son esenciales para el diagnóstico. Entre ellos, cefaleas, bajo estado de ánimo, problemas de atención y de la función ejecutiva. Estos problemas de rendimiento se dan en tareas largas y monótonas, y se deben a la mala calidad de sueño y los momentos de somnolencia.

  La narcolepsia afecta a un 0,01-0,05% de la población, sin diferencias entre hombres y mujeres. La edad típica de aparición es la adolescencia, aunque puede presentarse en niños o en adultos.

El problema genera una notable interferencia con el funcionamiento diario (ej., bajo rendimiento, tasa aumentada de accidentes, etc.) que reduce la calidad de vida y puede afectar psicológicamente a la persona.

Tipos de narcolepsia y diagnóstico

        Según la última versión de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (International Classification of Sleep Dirsorders, ICSD-3) publicada por la American Academy of Sleep Medicine en el año 2014, existen dos tipos de narcolepsia:

• Narcolepsia con cataplejía o tipo I. Se caracteriza por somnolencia excesiva durante el día y ataques de sueño durante al menos 3 meses. Además, la persona cumple uno o dos de estos criterios: a) cataplejía y al menos dos entradas en sueño REM en un test llamado Test de Latencias Múltiples de Sueño (TLMS), b) baja concentración de una sustancia llamada hipocretina-1 (menor de 110 pg/ml) en los análisis de laboratorio.

• Narcolepsia sin cataplejía o tipo II. Hay somnolencia diurna excesiva (al menos 3 meses) y se cumplen los siguientes criterios: a) no hay cataplejía, b) al menos dos entradas en sueño REM en el TLMS, c) hipocretina normal (superior a 110 pg/ml) o no medida, y d) la somnolencia no se explica por otros problemas de sueño, médicos o por el consumo de fármacos.

     El diagnóstico de narcolepsia a veces se retrasa hasta 10 años después de haber aparecido el problema, y son habituales los errores diagnósticos. La somnolencia excesiva, que es el primer síntoma en manifestarse, es muy difícil de diferenciar de la que puede originar la falta de sueño o de la que aparece en otros problemas de sueño.

     Para efectuar el diagnóstico se emplea polisomnografía nocturna (un estudio objetivo del sueño) y, si es necesario, el test TLMS. Esta segunda prueba consiste en pedir a la persona que intente dormirse en 5 ocasiones (hasta 20 minutos) espaciadas cada 2 horas durante el día. Se evalúa el tiempo que tarda en dormirse y la aparición o no de sueño REM. Si la persona tarda en dormirse 8 minutos o menos y hay 2 o más entradas en REM se considera indicativo de narcolepsia (ya que lo normal es tardar más en dormirse de día y que REM aparezca una hora u hora y media después de dormirnos).

     El TLMS es una prueba complementaria aconsejable en la narcolepsia con cataplejía e imprescindible en la narcolepsia sin cataplejía. Para realizarlo hay que estar al menos 2 semanas sin tomar medicación. Otra herramienta diagnostica, si el resultado del TLMS es dudoso, es la medida de Hipocretina-1 (Hcrt 1) en el líquido cefalorraquídeo (si es inferior a 110 pg/ml indica narcolepsia).

La medida de Hipocretina-1 es muy sensible en los casos de narcolepsia con cataplejía, pero cuando no hay cataplejía la sensibilidad de la prueba no es buena (sólo identifica un 16% de los casos). Lo mismo sucede con la determinación del alelo HLA-DQ para DQB1*0602 (es positivo en el 90% de los casos de cataplejía pero sólo en el 40% de narcolepsia sin cataplejía). Además, se da en un 24% de personas normales por lo que su especificidad es baja.

Causas de la narcolepsia

     La causa de la narcolepsia no se conoce. Se ha observado que los síntomas de cataplejia se asocian a la pérdida de neuronas que segregan hipocretina-1 del hipotálamo lateral. Estas neuronas están implicadas en la regulación del ciclo vigilia-sueño y en el mantenimiento de la activación.

Pero no se sabe porque se destruyen esas neuronas. Se hipotetiza que se debe a un proceso autoinmune relacionado con el HLA-DQB1*06:02 (antígeno leucocitario humano). La presencia de este alelo es casi necesaria para tener narcolepsia (el 90% de las personas con narcolepsia lo tiene) pero no suficiente ya que también está presente en un 24% de la población general.

Se ha investigado si hay factores ambientales o infecciosos que actúen como precipitantes de la enfermedad (por ejemplo, un estudio español es el de Peraita-Adrados et al (2015). La existencia de estrés intenso (ej. problemas en el colegio, familiares, etc.) y de cambios en los hábitos de sueño (ej. empezar a dormir poco, llevar un horario desordenado, etc.) es frecuente antes de la aparición de la somnolencia excesiva.

En muchos casos existe un estado de ansiedad previo a la narcolepsia. Se piensa que la predisposición a la ansiedad forma parte del fenotipo de estos pacientes. La ansiedad producida por eventos estresantes podría actuar como un factor desencadenante de la enfermedad y ser también una consecuencia de la narcolepsia (ej., el carácter imprevisible de las crisis de cataplejía produce preocupación, vergüenza, etc).

Las personas con narcolepsia también tienen depresión con más frecuencia, pero la depresión suele ser una consecuencia de la somnolencia y de las limitaciones que implica tener narcolepsia.

De factores infecciosos, se ha encontrado una frecuencia más alta de infecciones gripales, fiebre de origen desconocido o ciertas vacunas antes de desarrollar el problema en el grupo de narcolepsia con cataplejía. Por ejemplo, el número de casos de narcolepsia aumento de 8-12 veces más en Escandinavia y otras zonas de Europa que recibieron una vacuna contra la influenza AH1N1 (Pandemrix, producida en Alemania) apareciendo el problema 1-2 meses tras la vacunación en niños que eran portadores del gen DQB1*06:02.

     No está claro cómo se relacionan todos los factores descritos. Se ha sugerido que las neuronas que generan hipocretina podrían dañarse en sujetos con predisposición genética mediante un desencadenante ambiental que produciría una respuesta autoinmune aguda. Los síntomas de narcolepsia podrían aparecer cuando la mayor parte de las neuronas estén dañadas, y eso explicaría la ausencia de signos inflamatorios o anticuerpos en el momento del diagnóstico.

 Cómo tratar la narcolepsia

     El mejor enfoque de tratamiento es multidisciplinar. En cada persona hay que determinar cuál es la mejor opción, desde formas leves de narcolepsia donde pueden primar las medidas conductuales hasta formas más importantes o con cataplejía donde es necesaria la medicación.

     Es muy importante tanto que la persona como su familia dispongan de suficiente información sobre la narcolepsia a fin de reducir situaciones de incomprensión y estrés que agravan el cuadro (ej., pensar que duerme tanto porque es un vago, que se queda dormido porque «pasa de todo», etc.).

1. Farmacoterapia. Para la somnolencia excesiva se usan psicoestimulantes, primero modafinilo y como segunda opción metilfenidato. Para la cataplejía y el resto de síntomas de intrusión de REM se recomienda primero oxibato sódico y como segunda opción antidepresivos que actúan suprimiendo REM. En Europa se apuesta por los tricíclicos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y/o serotonina (ej. clomipramina) y en EEUU por otros.

Reciéntemente se está planteando el oxibato sódico para todos los síntomas de la narcolepsia, incluidas las alteraciones del sueño, con mayor nivel de recomendación en EEUU que en Europa.

Todos los fármacos pueden producir efectos adversos según el caso (cefalea, naúseas, rinitis, alteraciones del ánimo, insomnio, impotencia, apnea, etc.) por lo que es importante un seguimiento hasta encontrar el adecuado. Se desaconsejan en niños. Se están investigando otras posibilidades con las que combatir a largo plazo todos los síntomas (ej. agonistas de la hipocretina o trasplantes celulares) pero están bajo estudio.

Más información sobre los fármacos recomendados puede verse en las guías de la Asociación Americana de Medicina de Sueño (AASS) y de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS).

2. Medidas conductuales. 

Higiene del sueño. Mejorar la calidad del sueño tiene un impacto importante en el resto de los síntomas. Algunas recomendaciones básicas son las siguientes:

• Garantizar un sueño de duración suficiente cada noche. La mayoría de las personas con narcolepsia se sienten más alertas después de dormir bastantes horas.

• Mantener un horario de sueño regular que ayuda a una buena sincronización del ritmo sueño-vigilia. De hecho una irregularidad importante en el horario de sueño combinada con falta de sueño es capaz de producir somnolencia excesiva en cualquier persona.

• Disponer el ambiente de forma que facilite un sueño nocturno de calidad (libre de ruidos, a oscuras, con una temperatura adecuada, etc.).

• Evitar el consumo de alcohol, tabaco, y comidas muy pesadas antes de dormir. También afectarán a la alerta en momentos en los que se quiera rendir bien.

• Evitar ejercicio físico intenso cerca de la hora de dormir, pero tratar de realizar deporte en otros momentos del día.

• La luz solar es un potente estimulador natural. La exposición a luz del día (o efectuar ejercicio al aire libre) puede mejorar la alerta y la propia calidad de sueño.

Programación de siestas diurnas. Varias siestas de corta duración (15-20 min) o una única siesta prolongada, es también capaz de mejorar sustancialmente el nivel de somnolencia. La siesta/s deben programarse en los momentos de peor somnolencia para la persona, aspecto que podemos determinar con un autoregistro de somnolencia durante varios días.

Terapia cognitivo-conductual. Si las recomendaciones de higiene del sueño no bastan para mejorar el sueño, existen tratamientos psicológicos de tipo cognitivo-conductual dirigidos al sueño que pueden ser de utilidad. Estos tratamientos, entre otros aspectos, hacen uso de relajación, que también puede ser una estrategia eficaz para controlar la ansiedad.

Se ha observado que un entrenamiento en cambios de temperatura corporal (calentar la piel de las zonas próximales como el estómago o los muslos) y enfriar regiones distales (manos y pies) mejora el sueño nocturno y la alerta aunque hacen falta más estudios. La estrategia parte de la observación de que las personas con narcolepsia tienen temperaturas superiores de lo habitual en regiones distales.

Además, es necesario que la persona aprenda a conocerse y a identificar las situaciones de riesgo de cataplejía. Se la puede ir exponiendo gradualmente a estas situaciones hasta que desarrolle un mayor control de los síntomas (ej. conocer cuando la somnolencia está subiendo por encima de una zona segura). A veces, estos pacientes en el intento de control emocional bloquean la expresión de cualquier cosa lo que resulta contraproducente. Este enfoque ayuda a equilibrar la expresión de emociones.

Pueden fomentarse las áreas que estén afectadas: la vida social, la autoestima, etc. o tratar la depresión si existiera. El abordaje de la parálisis de sueño y las alucinaciones se expone en una entrada previa y es relativamente sencillo.

Adaptaciones en el puesto de trabajo. La información y el comunicar la situación es importante para, por ejemplo, efectuar adaptaciones en el puesto de trabajo que además son derechos legalmente reconocidos. Por ejemplo, tener la opción de salir un momento a exponerse a luz solar o dar un paseo para recuperar la alerta, disponer de un momento y lugar adecuados para tomar una siesta breve, evitar actividades peligrosas en momentos de alta somnolencia, etc. Estas adaptaciones en horarios y tareas son clave para optimizar su rendimiento.

      Una revisión hasta el año 2017 de las distintas opciones de tratamiento puede verse en Bhattarai y Sumerall. La utilidad de cada opción de tratamiento, farmacológico o conductual, se debe ir evaluando con actigrafía, si es posible, o al menos diarios de sueño. Este tipo de seguimiento permite conocer que opciones son las mejores en cada caso.