Bruxismo

¿Qué es el bruxismo?

    El bruxismo o rechinar de dientes es un patrón rítmico de actividad durante el sueño en el que los músculos de la mandíbula se tensan y producen un contacto y rozamiento intenso entre los dientes superiores e inferiores.

Hay que distinguir entre el bruxismo del sueño y el bruxismo despierto o de la vigilia, pues se trata de manifestaciones con causas y características distintas.

El bruxismo del sueño se considera una alteración neuromuscular durante el proceso de sueño que produce movimientos rítmicos de la mandíbula asociados a una intensa excitación neuronal o microdespertares. La forma más frecuente del bruxismo del sueño es el rechineo, que produce sonidos desagradables de rozamiento entre los dientes, aunque también puede aparecer (aislado o combinado) un apretamiento silencioso de los dientes.

El bruxismo despierto o de la vigilia es una contracción muscular sostenida (no rítmica) de los músculos de la masticación y de la región cervical, sin propósitos funcionales, cuya manifestación preponderante es el apretamiento silencioso de los dientes.

El bruxismo del sueño suele aparecer durante la fase más ligera de sueño (fase 2) y en los momentos de transición entre distintas fases de sueño, especialmente en los momentos de transición al sueño REM. De forma previa al episodio de bruxismo, sin que la persona sea consciente, el sueño se vuelve más superficial (el electroencefalograma muestra microdespertares o intrusión de alfa) y aumenta la actividad simpática por lo que suelen acompañarse de movimientos corporales y taquicardia.

Por ello, un exceso de bruxismo de noche puede acarrear síntomas de alta activación del sistema nervioso autónomo como sudoración, palpitaciones o tensión alta. Al despertar son habituales las molestias en los dientes y la articulación temporomandibular, cefaleas y fatiga junto a una menor sensación de descanso.

Puede aparecer o no daño muscular, articular o dental, ya que existe gran variabilidad respecto a la intensidad y características del bruxismo nocturno o de la vigilia en cada caso como intenta clarificar un reciente consenso sobre este problema. La evaluación es compleja porque idealmente debiera realizarse un estudio del sueño (polisomnografía) con grabación de video, pero debido al coste de este tipo de prueba suele recurrirse al informe de la pareja o los padres en el caso de los niños.

El bruxismo del sueño parece ser un trastorno frecuente. Según diferentes estudios, la prevalencia media en la población general es de aproximadamente un 8%. Es bastante más frecuente en niños menores de 11 años, pero tiende a desaparecer solo a medida que crecen.

¿Cuáles son las causas del bruxismo?

     Las causas del bruxismo despierto se conocen mejor que las del bruxismo del sueño. El bruxismo despierto se considera que está causado principalmente por estrés asociado a responsabilidades personales, familiares o laborales. La existencia de alteraciones morfológicas puede contribuir a este tipo de bruxismo pero no es su causa. El bruxismo diurno puede observarse también en ciertas poblaciones especiales (p. ej., pacientes psicóticos) como efecto secundario de la medicación que toman.

Los mecanismos del bruxismo nocturno no se conocen por completo, pero se han identificado algunos factores que lo favorecen:

  • Alteración fisiológica. Una posibilidad es que el estado de hiperactivación cerebral y autonómica asociado al bruxismo se deba a alguna patología. Por ejemplo, tanto en niños como adultos con bruxismo del sueño se ha informado de niveles elevados de catecolaminas que pueden afectar la actividad muscular mandibular durante el sueño.  No obstante, en la mayoría de casos de la población general es poco probable que una alteración neurológica o metabólica sea la causa primaria ya que el poder tener algún episodio de bruxismo forma parte de la fisiología normal y muchas personas lo presentan en una época y no en otras.
  • Factores psicológicos. El estado de hiperactivación cerebral y autonómica puede ser en muchos casos una respuesta a factores ambientales. Un estado psicológico alterado puede inducir esa hiperactividad. El papel del estrés es importante (p. ej. el inicio o el agravamiento de los episodios de bruxismo coincide en muchos casos con situaciones vitales estresantes como estar en período de exámenes, casarse, etc.), aunque no suele asociarse con trastornos psicológicos. Puede actuar de la misma forma cualquier elemento que moleste durante el sueño activando a la persona (p. ej., muchos padres han observado episodios de bruxismo en niños con lombrices).
  • Factores morfológicos. Aluden a discrepancias oclusales (p. ej. mala oclusión dentaria debido a una interferencia entre las cúspides de los dientes, etc.) y a las relaciones anatómicas de las estructuras óseas de la región orofacial. La falta de equilibrio oclusal, por razones dentales o esqueléticas, puede activar los receptores periodontales con una respuesta muscular secundaria de tipo reactivo. Aunque, las personas con equilibrio oclusal y maxilar también son susceptibles de mostrar bruxismo y viceversa. Por ello, actualmente se considera que los factores morfológicos pueden contribuir pero no son la causa del problema.

¿Cómo se trata el bruxismo?

     El tratamiento del bruxismo está poco desarrollado, faltan estudios bien controlados y la mayoría de las estrategias que se utilizan son paliativas pero no resuelven el problema. Un monográfico del año 2015 sobre distintos aspectos del bruxismo y su tratamiento puede encontrarse en la revista ADM.

Como medida general conviene revisar la higiene del sueño (hábitos de vida y condiciones que rodean al sueño) por si se detecta algo que pueda estar agravando el bruxismo del sueño (p. ej., fumar o tener un horario de sueño irregular).

Igualmente, hay que tener en cuenta que a veces el bruxismo puede ser un efecto secundario de ciertos fármacos (p. ej, algunos antipsicóticos, antipdepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, bloqueadores de los canales de calcio, etc.).

El bruxismo infantil tenderá a desaparecer solo a medida que el niño crezca. Sólo se aconseja intervenir cuando los episodios son muy frecuentes, intensos y/o duran mucho tiempo para intentar evitar posibles consecuencias negativas.

     A continuación se describen las principales opciones terapéuticas disponibles para el bruxismo del sueño y de vigilia:

  • Intervención odontológica. Las fundas dentales u otro tipo de prótesis son útiles para prevenir o limitar el daño dental o morfológico provocado por el bruxismo pero no resuelven el problema, ni mejoran la peor calidad de sueño de estas personas. Por otra parte, corregir la mala oclusión dentaria puede ayudar en ciertos casos, aunque tampoco es un enfoque aplicable de forma general al bruxismo (de sueño o despierto).
  • Terapia farmacológica. No existen fámacos que específicamente traten el bruxismo. De hecho, se inyecta incluso botox en los músculos maseteros que mejora el problema (mientras dura el efecto de la sustancia). Los estudios bien controlados han informado de la ineficacia a largo plazo de la mayoría de los fármacos. En adultos, las benzodiacepinas o relajantes musculares pueden tener algún papel a corto plazo, en especial si hay dolor secundario al bruxismo (de sueño o despierto), pero cuando dejan de tomarse el problema reaparece. En el caso de los niños, los efectos secundarios de este tipo de fármacos (p. ej., somnolencia, relajación de musculatura no afectada, disminución de reflejos, etc.) son más marcados por lo que se desaconseja su uso.
  • Tratamiento psicológico. A nivel psicológico se han desarrollado tres tipos de estrategias:
  1. Técnicas de rejalación y reducción del estrés. Aprender cualquier técnica de relajación muscular, o mindfulness, que haga a la persona consciente de su exceso de tensión muscular y le enseñe a relajar los músculos correspondientes; así como mejorar las estrategias de afrontamiento de los problemas cotidianos con terapia cognitivo-conductual puede mejorar el bruxismo asociado a tensión emocional. Este es el tratamiento de elección en el bruxismo diurno pero también puede ser beneficioso en el del sueño. La hipnosis ha demostrado también en algún estudio mejorar el bruxismo del sueño a corto y largo plazo.
  1. Biofeedback. Es un dispositivo que da a la persona información sobre determinadas respuestas de su cuerpo, de las que habitualmente no se tiene un control voluntario, logrando a través de esa información que la persona aprenda a modificarlas (p. ej. tensión arterial, temperatura, etc.). En el caso del bruxismo del sueño se ha empleado biofeedback electromiografico (EMG) del músculo masetero. Cada vez que el equipo detecta un episodio de bruxismo (definido individualmente tras un período de evaluación) se activa una alarma (luz o sonido) que despierta a la persona. Después de un cierto número de noches, la persona logra que no vuelva a activarse la alarma, es decir, aprende a eliminar los episodios. Se ha informado de retrocesos al retirar el aparato y, además, el mayor coste de esta opción frente a la relajación la hace una solución menos eficiente.
  1. Técnicas conductuales. Rechinar voluntariamente los dientes durante un rato varias veces al día (práctica masiva negativa) logra a veces eliminar el bruxismo pero hay que investigar más como lograr que no se reinicie al suspender el tratamiento. Por otra parte, en algún estudio con niños se ha utilizado un procedimiento de despertar más sobrecorrección centrado en las primeras dos horas de sueño que mantenía la mejoría en el tiempo. Los padres registran varias noches los sonidos de rechineo, las siguientes noches despiertan a su hijo al oír los sonidos, después se vuelve a la fase de observación (sin intervenir), luego vuelven a la fase de despertarlos y de nuevo a la de observación. Si aun es necesario se introduce una nueva fase consistente en despertarlos cuando rechinan los dientes y pedirles que hagan una tarea aburrida (sobrecorreción) (p. ej., lavarse la cara, etc.).

     A veces, se ha usado una combinación de las fundas dentales y técnicas conductuales como la sobrecorrección en forma condicionamiento aversivo gustativo. La técnica se aplica mediante un aparato dental que lleva acopladas unas cápsulas de plástico entre los molares superiores e inferiores. En dichas cápsulas se introduce un liquido desagradable (p. ej., agua con sal) de modo que al rechinar se rompe la cápsula y la persona se despierta. Tras reemplazar las cápsulas uno se puede volver a dormir. Aunque como en otras técnicas, hacen falta más estudios sobre su eficacia y, en especial, sobre cómo lograr que los beneficios se mantengan en el tiempo.

     Puesto que los factores que influyen en el bruxismo son muy diversos, el mejor tratamiento es multidisciplinario identificando en cada caso las necesidades existentesLa terapia psicológica, que no sólo no tiene efectos secundarios sino que puede ser útil para muchas otras áreas, es de interés siempre que se identifiquen factores de estrés. A su vez, la intervención odontológica es un complemento útil cuando la existencia de alteraciones dentales o morfológicas lo justifique.

 

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¿Funcionan las tablas de puntos?

¿Qué es un programa de economía de fichas?

     Casi seguro habrás oído hablar alguna vez de las famosas “tablas de puntos” o puede ser que las utilicen en alguna de las clases del colegio de tus hijos.

Técnicamente a esta estrategia se la denomina economía de fichas y es un recurso bastante eficaz para solucionar una amplia gama de problemas de conducta.

La economía de fichas se desarrolló inicialmente en la década de los años 60 en el contexto de pacientes recluidos en instituciones psiquiátricas donde demostró su utilidad para controlar de forma adecuada las conductas de los internos. En nuestros días se han convertido en un recurso muy popular en el ámbito de la educación infantil.

A través de la tabla de puntos o economía de fichas se establece un sistema de organización de contingencias que combina distintos procedimientos de cambio de conducta. Una contingencia es lo que sigue a la conducta.

Recordemos que la conducta se explica por las contingencias o consecuencias que la siguen. De manera que tendemos a repetir lo que se sigue de consecuencias agradables y a evitar lo que se sigue de consecuencias desagradables.

Organizar una tabla o programa de puntos es algo relativamente sencillo pero para poder hacerlo bien se necesitan ciertas nociones sobre aprendizaje infantil.

Por ello, si te interesa poder aplicar este recurso como parte de la educación de tus hijos necesitas leer antes de esta entrada, los artículos de este blog sobre reforzamiento positivo, sobrecorrección y castigo negativo, en ese orden.

¿Cómo se organiza una tabla de puntos?

     La tabla de puntos es como “un traje cortado a medida”, es decir, debe diseñarse específicamente para cada caso una vez evaluadas las necesidades existentes. Para aplicar la técnica hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

  • Elaborar una lista con aquellas conductas que los padres quieren que sus hijos hagan. Las conductas a trabajar deben estar especificadas de forma concreta. Por ejemplo, “quiero que sea más responsable” no es muy preciso. Es más claro si decimos “quiero que haga sus deberes antes de ponerse a jugar”. Si el niño tiene edad suficiente, se le explica en qué consiste el programa.
  • Hacer una lista de cosas, eventos o actividades que le gusten al niño y que se van a utilizar como reforzadores positivos (premios). Al aplicar la tabla entregamos puntos o fichas (pueden tener la forma de pegatinas, sellos, etc.) que pueden cambiarse por esos premios según ciertas reglas. Por tanto, necesitamos establecer en una hoja “el precio” en puntos de cada premio. Por ejemplo, ir al cine a ver una película que le interesa vale 10 puntos.
  • Asignar un valor en puntos a cada una de las conductas que van a ser premiadas. Las fichas se entregan o se pierden inmediatamente después de que sucedan las conductas que deseamos aumentar o reducir. Por ejemplo, cada tarde que tras merendar y relajarse un poco se ponga a hacer los deberes le doy 2 puntos. Si tras un aviso se niega a hacerlos le quito 2 puntos.
  • La no emisión de estas conductas deseables implica la retirada de puntos. Pero dejamos claro cómo pueden recuperarse los puntos (realizando las conductas adecuadas). Por ejemplo, al no quererse poner a hacer los deberes tras un aviso le quito 2 puntos. Entonces va y se pone a hacerlos. No puedo darle 2 puntos porque sino lo que refuerzo es que tarde en obedecer pero podría no quitarle puntos (la primera vez que suceda), y recordarle que si mañana se pone a tiempo puede ganarse 2 puntos.
  • Organizar de antemano cómo controlar posibles comportamientos negativos al retirar los puntos. Si al retirar los puntos el niño empieza a portarse mal lo ignoramos (extinción) pero si el mal comportamiento alcanza límites que no consideramos aceptables podemos aplicar sobrecorrección, tiempo fuera o coste de respuesta. Por ejemplo, al hacer un comentario positivo a su hermana, que sí se ha puesto a hacer los deberes, Juan la insulta y le tira la libreta. Le pediríamos que se disculpara con su hermana y le recogiera la libreta (sobrecorrección). Si no lo hace y se pone a chillar, le avisamos que aparte de perder 2 puntos por no hacer deberes se va a quedar sin ver TV toda la tarde (coste de respuesta).
  • Al principio debe ser fácil obtener fichas portándose bien para motivar al niño (p. ej., al inicio del programa se le regalan 2 puntos para motivarlo), pero a medida que avanza el programa subimos el nivel de exigencia. Es importante evitar que se genere un saldo de puntos muy negativo o el niño se desmotivaría totalmente al no tener nada que perder y no poder ganar nada aun portándose bien.
  • Cada vez que realiza una conducta deseable aparte de dar los puntos debemos utilizar reforzadores sociales (sonreírle, decirle lo orgullosos que estamos, lo campeón que es, etc.) para luego poco a poco ir sustituyendo los puntos por estos reforzadores sociales y así lograr que la conducta sea más estable y no dependa de premios materiales sino de aspectos como su propia satisfacción por hacerlo bien, el vernos contentos, etc.
  • La tabla debe estar expuesta en un sitio visible (por ejemplo, puerta del frigorífico, un lugar de la sala de estar, etc.) y recoge los días de la semana y un espacio cada día para poder colocar los puntos. Junto a la tabla deben figurar las conductas objetivo, los premios acordados, el precio en puntos de cada premio y lo que sucederá si se porta mal.

¿Qué problemas puedo encontrarme aplicando tablas de puntos?

     Tal vez te haya llegado información mixta sobre las tablas de puntos, unas veces alabando su gran eficacia y otras criticando su utilidad. Ten presente que cuando se diseñan y aplican del modo adecuado funcionan. De hecho, son un recurso muy habitual en los programas de cambio de conductas o en el Entrenamiento de Padres dentro de la Práctica Basada en la Evidencia.

Pero si se elaboran con prisas y se aplican con inconstancia o sin tener una idea clara de lo que se está haciendo no sólo no funcionarán, sino que incluso cabe la posibilidad de que hagan más resistentes al cambio ciertos comportamientos problemáticos. Y eso sin contar el desánimo y las expectativas negativas que pueden invadir a los padres por su intento fallido.

A continuación recogemos algunos errores comunes que hay que intentar evitar:

  • No quieras resolverlo todo a la vez. Se recomienda que como máximo se aborden 2-3 conductas objetivo y no se introduzcan otras nuevas hasta lograr éstas. Incluso si estás trabajando con algún objetivo muy difícil para el niño, mejor centrarse sólo en eso.
  • Recuerda que los premios sólo funcionarán si el niño no tiene acceso de otra forma a las cosas que le gustan. Por ejemplo, si vas a utilizar como premio sobres de cromos y el abuelo cada vez que viene de visita le trae cinco sobres, olvídate de que esto funcione. Tiene que haber “hambre” del reforzador.
  • Mantén la calma y aplica la tabla con afecto y amabilidad. Te ayudará a esa actitud el tener claro que “sólo es un niño o niña”, y “los niños pueden ser así”. No lo hace por fastidiarte. Cuando se porta del modo no adecuado, simplemente expresamos con tranquilidad “acabas de perder 2 puntos” (o los que sean) y lo marcamos en la tabla de forma que el niño lo vea. Si explotas, gritas, etc. pasas técnicamente al modo castigo tradicional que es contraproducente y no funciona.
  • Conocer bien qué estás haciendo y por qué te ayudará a aplicar con éxito el programa y a introducir las variaciones oportunas en función del progreso. Por ejemplo, el niño no se ha puesto a hacer los deberes pero lo vemos muy frustrado y ha puesto por propia iniciativa la mesa, cosa que no había hecho nunca. Aparte de expresarle nuestro afecto, si es la primera vez que no cumple podemos no quitarle los puntos, darle un punto extra por actividades deseables no previstas, etc.
  • Si cuando llega tu pareja u otras personas cuestionan tus pautas y actúan de forma diferente, esto no funcionará. El programa debe ser aplicado de forma coherente por los distintos adultos que conviven con el niño en su casa. Es menos perjudicial si las reglas que rigen son otras pero se trata de una casa distinta, como sucede típicamente en casa de los abuelos.
  • Si empezamos con el programa no podemos comportarnos de forma distinta un día que no tenemos ganas, tiempo, paciencia, etc. La única excepción es que el niño se ponga malo y haya que aplicar reglas distintas unos días (si es que eso interfiere con la conducta que estemos trabajando). Por eso es importante elegir el momento adecuado para empezar con la tabla de puntos.
  • No retires la tabla de puntos de golpe. La retirada del programa debe ser gradual para que los beneficios se mantengan en el tiempo. Esto puede lograrse haciendo cada vez más difícil la obtención de puntos (p. ej., al principio tras 15 minutos de estudio, luego 30 minutos, etc.) aumentando el tiempo entre la entrega de puntos (al principio a diario, luego cada dos días logrando el objetivo, etc), aumentando el precio de cada premio y asociando desde el principio del programa la entrega de puntos con reforzadores sociales de forma que éstos puedan servir ahora como premio final que mantenga sólo el comportamiento.

Si tienes muchas dudas o te enfrentas a conductas problemáticas que por su intensidad o frecuencia se salen de lo habitual lo más recomendable es consultar con un profesional.

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¿Qué aporta la terapia psicológica al dolor crónico?

¿Qué es el dolor?

     A pesar de que todos en algún momento hemos sentido dolor,  la experiencia de dolor ha sido difícil de definir para los científicos. Tradicionalmente, el dolor se ha entendido desde una perspectiva biomédica, siendo la definición más aceptada la de la International Association for the Study of Pain: el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño.

Sin embargo, hoy sabemos que esa definición es incompleta.  El dolor es una experiencia que va más allá de la nocicepción o sensación de dolor, es también percepción. La sensación implica la recepción objetiva de señales de dolor en el cerebro por la activación de neuronas sensoriales; pero en la percepción influye el componente subjetivo y puede ser modificada por diferentes factores, como el nivel de estrés que tenga la persona, las emociones asociadas al dolor, etc.

La teoría que permitió entender el dolor de forma más completa fue la Teoría de la Puerta de Melzack y Wall desarrollada en los años 60. Según ésta, con apoyo empírico en la actualidad, el proceso de dolor involucra la médula espinal y otras partes del sistema nervioso como un mecanismo de puerta para inhibir o facilitar la transmisión de impulsos dolorosos.

El sistema que modula la información del estímulo doloroso no solo implica aspectos sensoriales, sino también emocionales y cognitivos. Por ejemplo, factores que abrirían la puerta facilitando la transmisión del dolor serían creencias y actitudes catastrofistas sobre el dolor (p. ej., “este dolor es insoportable”, “no puedo escapar del dolor”, etc.). Entre los factores que podrían inhibirlo están el control percibido sobre el dolor (p. ej., “puedo hacer algo para sentirme mejor”) o distraerse con otra actividad.

     La experiencia de dolor se compone de tres dimensiones distintas:

  • El nivel sensorial-discriminativo, donde en primera instancia los mecanismos neurofisiológicos detectan la señal de alarma. Por ejemplo, sentir una temperatura elevada en alguna parte del cuerpo.
  • El nivel motivacional-afectivo, formado por las connotaciones y reacciones  desagradables asociadas a la sensación de dolor.
  • El nivel cognitivo-evaluativo, en el cual procesos como la memoria, la atención, la atribución… terminan de crear la experiencia de dolor. Por ejemplo, prestar atención al dolor lo aumenta, mientras estar distraídos en alguna actividad tiende a reducirlo.

     Como vemos, el dolor se entiende mejor desde un enfoque bio-psico-social, como una condición compleja que se procesa en el cerebro donde no sólo influyen aspectos fisiológicos, sino también aspectos psicológicos como la atención, los pensamientos, las emociones o el comportamiento.

¿Qué sucede en el caso del dolor crónico?

     El dolor cumple una importante función como señal de alarma cuando algo va mal. Por ejemplo, gracias a la emisión de dolor podemos retirar la mano del fuego a tiempo o frenar cualquier otra condición dañina para nosotros. Es decir, el dolor nos protege. Sirva de ejemplo la enfermedad de insensibilidad congénita al dolor, en las que las personas que la padecen no pueden sentirlo y su esperanza de vida es más corta por los riesgos a los que se exponen.

Sin embargo, a veces este sistema emite una señal de alerta que es desproporcionada en relación con la enfermedad subyacente o ante un daño mínimo (hiperalgesia) o incluso se produce la señal de dolor sin que exista lesión alguna y ante estímulos no dolorosos (p. ej. una caricia) (alodinia).

En estos casos en los que la señal de dolor es desajustada y persistente (con una duración de al menos 3-6 meses) siendo difícil de aliviar, hablamos de dolor crónico. Mientras el dolor agudo cumple una función de protección, el dolor crónico representa un problema.

     Se piensa que el dolor crónico es consecuencia de un sistema nervioso estresado o en permanente estado de alarma que emite señales desajustadas de la realidad. Se produce un proceso de sensibilización central en el cual existe una alteración del estado funcional de las neuronas nociceptivas. Estas neuronas presentarían un alto nivel de excitación y un bajo nivel de inhibición del dolor.

Los pensamientos, las emociones y los comportamientos pueden influir en la sensibilización del sistema central, creando un círculo vicioso que facilita que se instaure y se mantenga el dolor crónico. Por ejemplo, tener un nivel de estrés extremo que impida el descanso nocturno, miedo al dolor, pensamientos catastrofistas (como “este dolor es lo peor que me ha pasado, seguro que acabo mal”), y patrones de conducta negativos (dejar de hacer actividades cotidianas, dejar de salir, no moverse por miedo a sentir dolor, etc.) pueden ayudar a generar o perpetuar un problema de dolor crónico.

     El dolor crónico afecta aproximadamente al 20% de la población adulta. En España sufren dolor crónico unos 6 millones de adultos según la Sociedad Española del Dolor, siendo uno de los principales motivos de consulta en atención primaria y urgencias.

Padecer dolor crónico supone un cambio en muchos aspectos de la vida de la persona y sus allegados. Los costes a nivel económico y en deterioro de la calidad de vida son importantes. Por ejemplo, el 39,39% presenta incapacidad laboral, y el 53% de los casos informa de limitaciones sociales.

Son frecuentes los cambios en el estado de ánimo apareciendo síntomas ansiosos y depresivos. Además, puede existir una importante afectación del sueño que tiene un efecto crítico en el nivel de energía y funcionamiento diario de la persona. El sueño y el dolor guardan entre sí una relación de círculo vicioso: sentir dolor puede alterar el sueño, pero no dormir bien en sí mismo reduce el umbral de sensibilidad al dolor, empeora el dolor y favorece el desarrollo de sensibilización central.

Terapia psicológica para el dolor crónico

     Recibir ayuda psicológica para el dolor no quiere decir que el dolor sea inventado o irreal. Como hemos visto, la experiencia de dolor abarca no solo factores orgánicos, sino también psicológicos.

Los factores psicológicos pueden aumentar el dolor (p. ej., cuando prestamos demasiada atención al dolor, exageramos los elementos negativos y nos tensamos en exceso). Pero cuando estos elementos se enfocan de forma adecuada, los pensamientos y emociones también pueden provocar la liberación de analgésicos naturales (endorfinas) que actúan inhibiendo la percepción de dolor.

Además, la intervención psicológica es de gran ayuda para abordar los efectos colaterales que sufren las personas con dolor crónico (aislamiento social, síntomas de ansiedad y depresión, problemas de sueño, etc).

     Según las Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia (p. ej., National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, etc.) los tratamientos psicológicos con mayor aval de su eficacia en el dolor crónico son la Terapia Cognitiva-Conductual y la Terapia de Aceptación y Compromiso. Ambas tienen como meta la mejora de la calidad de vida y el funcionamiento diario de la persona que sufre dolor persistente.

     La Terapia Cognitivo-Conductual ha sido la más empleada en la práctica clínica y cuenta con mayor respaldo científico. Por ejemplo, destaca su fuerte apoyo empírico para el dolor crónico lumbar y el dolor crónico de cabeza, la fibromialgia o el dolor reumatológico.

Las estrategias que incluye este enfoque son las siguientes:

  • Técnicas de relajación. Saber relajarse no sólo sirve para disminuir el nivel de ansiedad y estrés, sino que aprender a relajar la musculatura (que suele tensarse en la zona que duele) resulta útil para reducir el dolor. Por ejemplo, la Asociación Americana de Neurología establece con el máximo nivel de evidencia la relajación como tratamiento preventivo de la migraña. Recientemente, se está realizando abundante investigación sobre la práctica de mindfulness como vía para aceptar y mejorar el modo de relacionarse con el dolor.
  • Biofeedback electromiográfico y de temperatura. Se trata de dispositivos que a través del entrenamiento adecuado ayudan a la persona a lograr un control voluntario de su nivel de tensión muscular y de su temperatura periférica. Una de sus principales aplicaciones son las cefaleas y migrañas. En general, el uso del biofeedback, sólo como combinado con la relajación, es eficaz en diversos síndromes de dolor. Aunque a veces hay problemas de mantenimiento de los logros al retirar el dispositivo por lo que se emplea más la relajación o mindfulness.
  • Terapia cognitiva. Es de gran importancia trabajar desde una actitud de aceptación y no lucha contra el dolor, modificando los pensamientos negativos respecto a la situación. Algunos de los elementos más relevantes son la excesiva focalización en el dolor, los pensamientos de miedo al dolor y catastrofizar el dolor.
  • Terapia conductual. Se centra en que la persona aprenda a identificar sus límites y a alcanzar un equilibrio entre niveles adecuados de actividad y reposo. Puede incluir también el trabajo con los familiares cuando muestran comportamientos inadecuados en relación al dolor, así como el entrenamiento en diversas habilidades que necesite la persona. Por ejemplo, podemos entrenar a mujeres con fibromialgia en asertividad y habilidades de solución de problemas para mejorar el apoyo que reciben de su familia.
  • Programas multicomponentes. Se componen de los ingredientes anteriores junto a psicoeducación y son los más habituales en la clínica. Su eficiencia supera a alternativas como el uso de opiáceos o cirugía. Como destaca Vallejo (2017), hay una necesidad de aplicar estos enfoques desde un marco de aceptación, simplificando los paquetes con demasiados ingredientes y ajustándolos a las características del paciente e integrando las nuevas tecnologías (Internet y dispositivos móviles) como apoyo y motivación en el seguimiento del caso.

     Aunque sufras dolor crónico, desarrollar una actitud más positiva y poner en marcha distintas conductas que te ayuden a afrontar tu situación puede reducir el impacto negativo del dolor en la vida y mejorar tu calidad de vida.

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