Archivos de la categoría Fibromialgia y dolor crónico

¿Qué aporta la terapia psicológica al dolor crónico?

¿Qué es el dolor?

     A pesar de que todos en algún momento hemos sentido dolor,  la experiencia de dolor ha sido difícil de definir para los científicos. Tradicionalmente, el dolor se ha entendido desde una perspectiva biomédica, siendo la definición más aceptada la de la International Association for the Study of Pain: el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño.

Sin embargo, hoy sabemos que esa definición es incompleta.  El dolor es una experiencia que va más allá de la nocicepción o sensación de dolor, es también percepción. La sensación implica la recepción objetiva de señales de dolor en el cerebro por la activación de neuronas sensoriales; pero en la percepción influye el componente subjetivo y puede ser modificada por diferentes factores, como el nivel de estrés que tenga la persona, las emociones asociadas al dolor, etc.

La teoría que permitió entender el dolor de forma más completa fue la Teoría de la Puerta de Melzack y Wall desarrollada en los años 60. Según ésta, con apoyo empírico en la actualidad, el proceso de dolor involucra la médula espinal y otras partes del sistema nervioso como un mecanismo de puerta para inhibir o facilitar la transmisión de impulsos dolorosos.

El sistema que modula la información del estímulo doloroso no solo implica aspectos sensoriales, sino también emocionales y cognitivos. Por ejemplo, factores que abrirían la puerta facilitando la transmisión del dolor serían creencias y actitudes catastrofistas sobre el dolor (p. ej., “este dolor es insoportable”, “no puedo escapar del dolor”, etc.). Entre los factores que podrían inhibirlo están el control percibido sobre el dolor (p. ej., “puedo hacer algo para sentirme mejor”) o distraerse con otra actividad.

     La experiencia de dolor se compone de tres dimensiones distintas:

  • El nivel sensorial-discriminativo, donde en primera instancia los mecanismos neurofisiológicos detectan la señal de alarma. Por ejemplo, sentir una temperatura elevada en alguna parte del cuerpo.
  • El nivel motivacional-afectivo, formado por las connotaciones y reacciones  desagradables asociadas a la sensación de dolor.
  • El nivel cognitivo-evaluativo, en el cual procesos como la memoria, la atención, la atribución… terminan de crear la experiencia de dolor. Por ejemplo, prestar atención al dolor lo aumenta, mientras estar distraídos en alguna actividad tiende a reducirlo.

     Como vemos, el dolor se entiende mejor desde un enfoque bio-psico-social, como una condición compleja que se procesa en el cerebro donde no sólo influyen aspectos fisiológicos, sino también aspectos psicológicos como la atención, los pensamientos, las emociones o el comportamiento.

¿Qué sucede en el caso del dolor crónico?

     El dolor cumple una importante función como señal de alarma cuando algo va mal. Por ejemplo, gracias a la emisión de dolor podemos retirar la mano del fuego a tiempo o frenar cualquier otra condición dañina para nosotros. Es decir, el dolor nos protege. Sirva de ejemplo la enfermedad de insensibilidad congénita al dolor, en las que las personas que la padecen no pueden sentirlo y su esperanza de vida es más corta por los riesgos a los que se exponen.

Sin embargo, a veces este sistema emite una señal de alerta que es desproporcionada en relación con la enfermedad subyacente o ante un daño mínimo (hiperalgesia) o incluso se produce la señal de dolor sin que exista lesión alguna y ante estímulos no dolorosos (p. ej. una caricia) (alodinia).

En estos casos en los que la señal de dolor es desajustada y persistente (con una duración de al menos 3-6 meses) siendo difícil de aliviar, hablamos de dolor crónico. Mientras el dolor agudo cumple una función de protección, el dolor crónico representa un problema.

     Se piensa que el dolor crónico es consecuencia de un sistema nervioso estresado o en permanente estado de alarma que emite señales desajustadas de la realidad. Se produce un proceso de sensibilización central en el cual existe una alteración del estado funcional de las neuronas nociceptivas. Estas neuronas presentarían un alto nivel de excitación y un bajo nivel de inhibición del dolor.

Los pensamientos, las emociones y los comportamientos pueden influir en la sensibilización del sistema central, creando un círculo vicioso que facilita que se instaure y se mantenga el dolor crónico. Por ejemplo, tener un nivel de estrés extremo que impida el descanso nocturno, miedo al dolor, pensamientos catastrofistas (como “este dolor es lo peor que me ha pasado, seguro que acabo mal”), y patrones de conducta negativos (dejar de hacer actividades cotidianas, dejar de salir, no moverse por miedo a sentir dolor, etc.) pueden ayudar a generar o perpetuar un problema de dolor crónico.

     El dolor crónico afecta aproximadamente al 20% de la población adulta. En España sufren dolor crónico unos 6 millones de adultos según la Sociedad Española del Dolor, siendo uno de los principales motivos de consulta en atención primaria y urgencias.

Padecer dolor crónico supone un cambio en muchos aspectos de la vida de la persona y sus allegados. Los costes a nivel económico y en deterioro de la calidad de vida son importantes. Por ejemplo, el 39,39% presenta incapacidad laboral, y el 53% de los casos informa de limitaciones sociales.

Son frecuentes los cambios en el estado de ánimo apareciendo síntomas ansiosos y depresivos. Además, puede existir una importante afectación del sueño que tiene un efecto crítico en el nivel de energía y funcionamiento diario de la persona. El sueño y el dolor guardan entre sí una relación de círculo vicioso: sentir dolor puede alterar el sueño, pero no dormir bien en sí mismo reduce el umbral de sensibilidad al dolor, empeora el dolor y favorece el desarrollo de sensibilización central.

Terapia psicológica para el dolor crónico

     Recibir ayuda psicológica para el dolor no quiere decir que el dolor sea inventado o irreal. Como hemos visto, la experiencia de dolor abarca no solo factores orgánicos, sino también psicológicos.

Los factores psicológicos pueden aumentar el dolor (p. ej., cuando prestamos demasiada atención al dolor, exageramos los elementos negativos y nos tensamos en exceso). Pero cuando estos elementos se enfocan de forma adecuada, los pensamientos y emociones también pueden provocar la liberación de analgésicos naturales (endorfinas) que actúan inhibiendo la percepción de dolor.

Además, la intervención psicológica es de gran ayuda para abordar los efectos colaterales que sufren las personas con dolor crónico (aislamiento social, síntomas de ansiedad y depresión, problemas de sueño, etc).

     Según las Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia (p. ej., National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, etc.) los tratamientos psicológicos con mayor aval de su eficacia en el dolor crónico son la Terapia Cognitiva-Conductual y la Terapia de Aceptación y Compromiso. Ambas tienen como meta la mejora de la calidad de vida y el funcionamiento diario de la persona que sufre dolor persistente.

     La Terapia Cognitivo-Conductual ha sido la más empleada en la práctica clínica y cuenta con mayor respaldo científico. Por ejemplo, destaca su fuerte apoyo empírico para el dolor crónico lumbar y el dolor crónico de cabeza, la fibromialgia o el dolor reumatológico.

Las estrategias que incluye este enfoque son las siguientes:

  • Técnicas de relajación. Saber relajarse no sólo sirve para disminuir el nivel de ansiedad y estrés, sino que aprender a relajar la musculatura (que suele tensarse en la zona que duele) resulta útil para reducir el dolor. Por ejemplo, la Asociación Americana de Neurología establece con el máximo nivel de evidencia la relajación como tratamiento preventivo de la migraña. Recientemente, se está realizando abundante investigación sobre la práctica de mindfulness como vía para aceptar y mejorar el modo de relacionarse con el dolor.
  • Biofeedback electromiográfico y de temperatura. Se trata de dispositivos que a través del entrenamiento adecuado ayudan a la persona a lograr un control voluntario de su nivel de tensión muscular y de su temperatura periférica. Una de sus principales aplicaciones son las cefaleas y migrañas. En general, el uso del biofeedback, sólo como combinado con la relajación, es eficaz en diversos síndromes de dolor. Aunque a veces hay problemas de mantenimiento de los logros al retirar el dispositivo por lo que se emplea más la relajación o mindfulness.
  • Terapia cognitiva. Es de gran importancia trabajar desde una actitud de aceptación y no lucha contra el dolor, modificando los pensamientos negativos respecto a la situación. Algunos de los elementos más relevantes son la excesiva focalización en el dolor, los pensamientos de miedo al dolor y catastrofizar el dolor.
  • Terapia conductual. Se centra en que la persona aprenda a identificar sus límites y a alcanzar un equilibrio entre niveles adecuados de actividad y reposo. Puede incluir también el trabajo con los familiares cuando muestran comportamientos inadecuados en relación al dolor, así como el entrenamiento en diversas habilidades que necesite la persona. Por ejemplo, podemos entrenar a mujeres con fibromialgia en asertividad y habilidades de solución de problemas para mejorar el apoyo que reciben de su familia.
  • Programas multicomponentes. Se componen de los ingredientes anteriores junto a psicoeducación y son los más habituales en la clínica. Su eficiencia supera a alternativas como el uso de opiáceos o cirugía. Como destaca Vallejo (2017), hay una necesidad de aplicar estos enfoques desde un marco de aceptación, simplificando los paquetes con demasiados ingredientes y ajustándolos a las características del paciente e integrando las nuevas tecnologías (Internet y dispositivos móviles) como apoyo y motivación en el seguimiento del caso.

     Aunque sufras dolor crónico, desarrollar una actitud más positiva y poner en marcha distintas conductas que te ayuden a afrontar tu situación puede reducir el impacto negativo del dolor en la vida y mejorar tu calidad de vida.

[Total:5    Promedio:5/5]

Fibromialgia

Fibromialgia

¿Qué es la fibromialgia?

     La fibromialgia se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado y sensibilidad extrema a la presión en puntos corporales específicos. Desde el año 1990 se han venido empleando los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) que exigen que el dolor este presente como mínimo tres meses, en cada uno de los cuatro cuadrantes del cuerpo, se experimente dolor a la presión en al menos 11 de 18 puntos corporales sensibles denominados “gatillo”, y no haya una enfermedad conocida que pueda ser la causa del dolor.

El dolor muscular difuso es la manifestación más conocida de este problema, pero no es la única. Pueden presentarse muchos otros síntomas molestos como fatiga, debilidad muscular, trastornos del sueño, alteraciones del estado de ánimo, parestesias, rigidez matutina generalizada o después del reposo, dismenorrea, cefaleas crónicas, sensación de hinchazón en las manos, síndrome del intestino irritable, disfunción temporomandibular, sequedad de ojos, sensibilidad al frío, hipersensibilidad sensorial y dificultades de concentración o problemas de memoria.

Aunque la lista potencial de síntomas es larga, si tienes fibromialgia no significa que vayas a padecerlos todos. No todos los síntomas son igual de frecuentes y el nivel de afectación varía mucho de un paciente a otro. Junto al dolor, los síntomas más habituales suelen ser la fatiga y los problemas de sueño, probablemente seguidos por las alteraciones del estado de ánimo (ansiedad y depresión).

La gran heterogeneidad de la fibromialgia, junto a ciertos problemas que la exploración de los puntos gatillo venía ocasionando en la práctica clínica, llevó a la ACR en el año 2010 a proponer unos nuevos criterios diagnósticos para la fibromialgia que actualmente coexisten con los del año 1990.

Esta nueva herramienta no incluye la exploración de puntos dolorosos ya que transmitían erróneamente la idea de que el problema se asociaba con una anomalía muscular periférica y, además, la mejora en la sensibilidad de los puntos implicaría que la persona dejaría de cumplir los criterios diagnósticos aunque seguiría teniendo fibromialgia.

Actualmente, además de dolor musculo esquelético generalizado, la gravedad de los problemas de sueño y fatiga, las dificultades cognitivas (p. ej., problemas de atención y memoria) y diversas quejas físicas son determinantes para establecer el diagnóstico.

     La fibromialgia afecta aproximadamente al 2,9% de la población, con predominio de las mujeres sobre los varones (hasta en una proporción de 4,2% frente a 0,2%), y suele aparecer entre los 30-50 años. En España, existen unas 700.000 personas con fibromialgia, que sufren un gran impacto negativo en su vida familiar y laboral, e implican importantes costes sociales y sanitarios.

¿Cuál es la causa de la fibromialgia?

     La causa de la fibromialgia es desconocida, lo que ha influido en que durante mucho tiempo haya sido una condición mal comprendida y bastante desatendida. Afortunadamente hoy se sabe mucho más de este síndrome,  se han investigado multitud de factores y se dispone, al menos, de hipótesis con bastante respaldo científico.

De entrada, una condición tan compleja como la fibromialgia tiene que resultar de la interacción entre múltiples factores de índole biopsicosocial.

Además, la fibromiagia puede entenderse mejor con un modelo de diátesis-estrés. Es decir, las personas con fibromialgia tendrían una vulnerabilidad (diátesis) o predisposición constitucional a padecer este problema que hace que cuando aparecen diversos factores desencadenantes surja la fibromialgia.

Los factores de predisposición pueden ser tanto de tipo genético como relacionados con características psicológicas y de estilo de vida. El factor desencadenante más importante es la existencia de estresores crónicos de tipo físico (p.ej., exceso de ejercicio físico, daños físicos tras accidentes de tráfico, exposición repetida a temperaturas extremas, etc.) o psicológico (p. ej., trauma emocional profundo, situaciones de maltrato o abuso, etc.).

Posteriormente, los factores de mantenimiento tanto biológicos como psicológicos contribuyen a que el problema no se resuelva (p. ej., sistemas biológicos alterados, inactividad física, actuación de ciertas características de personalidad, etc).

Una persona que tenga predisposición a desarrollar fibromialgia y no se exponga a factores desencadenantes puede no desarrollar el problema, y viceversa (p. ej., un intenso estrés sin predisposición a tener fibromialgia no lleva a desarrollar este problema). Es decir, la fibromialgia surge de la interacción entre factores de predisposición, factores precipitantes y de mantenimiento.

Los factores sobre los que hay más datos científicos son los siguientes:

– Alteración neuroendocrina. Existe una alteración del sistema de respuesta al estrés (el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, HHS). El eje HHS regula la respuesta al estrés en los mamíferos. Las personas sanas muestran un aumento en la liberación de cortisol y otras hormonas en respuesta al estrés. En la fibromialgia, puede suceder igual al principio, pero la persistencia de un estrés intenso y prolongado junto a ciertos factores de vulnerabilidad lleva a una hipofuncionalidad de este eje (se observa un descenso en la secreción de cortisol y glucocorticoides), lo que conlleva una pérdida persistente de adaptabilidad frente a nuevos estresores.

     La alteración del eje HHS se asocia con una cascada de factores que lleva a un mal funcionamiento autonómico e inmune (p. ej., activaría citocinas proinflamatorias que se asocian a dolor, fatiga, hipersensibilidad emocional y alteraciones cognitivas). Además, un proceso que se altera cuando estamos estresados es el sueño, y existen diversas interacciones complejas entre la existencia de problemas de sueño, los cambios inmunes y los síntomas clínicos de la fibromialgia.

Sensibilización central. En la fibromialgia existe un procesamiento anómalo de la percepción sensorial y una amplificación del dolor a nivel del sistema nervioso central que causaría hiperalgesia y alodinia (percepción de un estímulo sensorial no doloroso como dolor). Por ejemplo, estas personas experimentan dolor cuando se aplican menos de 4 Kg. por cm2 de presión en “puntos gatillo”, mientras personas sin este problema interpretarían esta presión como no dolorosa.

     En estudios de neuroimagen se ha demostrado que las personas con fibromialgia presentaban umbrales de dolor más bajos que las personas sanas a la hora de activar las regiones de la denominada neuromatriz del dolor.

     El análisis de los neurotransmisores que facilitan o inhiben la transmisión del dolor muestra altos niveles de sustancias transmisoras (p. ej. la sustancia P) y bajos niveles de sustancias antidolor como la norepirefrina, serotonina y dopamina que indican deterioro en los mecanismos endógenos de inhibición del dolor.

Las alteraciones en estas sustancias también guardan relaciones complejas con el sueño y los distintos síntomas clínicos del síndrome (p. ej., dormir mal se asocia a descenso de serotonina y elevación de la sustancia P).

– Factores psicológicos. Las personas con fibromialgia tienen ciertas características psicológicas que pueden actuar como factores de vulnerabilidad y de mantenimiento del problema. Por ejemplo, la presencia de alexitimia (dificultad para reconocer y expresar las propias emociones) y neuroticismo (personas muy nerviosas) frecuentemente observadas en la fibromialgia se han asociado con altos niveles de estrés propiciados por una inadecuada regulación emocional.

Con frecuencia se observa también un estilo tendente a la hipervigilancia del dolor (estar pendiente de los cambios que suceden en nuestro organismo), combinado con ansiedad ante el dolor y catastrofización del dolor que tienen gran impacto negativo en la percepción de los síntomas clínicos, la capacidad funcional, el estado emocional y el desarrollo de conductas de afrontamiento adaptativas.

El propio padecimiento de estados de ansiedad y depresión contribuye al desequilibrio del sistema neuro-endocrino, inmune y de los mecanismos de procesamiento del dolor central.

     La gran heterogeneidad en la forma de presentación clínica de la fibromialgia ha llevado también a sugerir que podrían existir diversos subgrupos con características clínicas, causas y terapéuticas diferenciadas aunque hace falta más investigación.

¿Cómo tratar la fibromialgia?

     En la actualidad no existe ningún tratamiento que consiga que la enfermedad desaparezca por completo. Los tratamientos son sintomáticos, esto es, se centran en eliminar o disminuir los síntomas molestos, consiguiendo así mitigar las repercusiones negativas sobre la vida de la persona.

La terapia debe ser individualizada y flexible, ya que no hay dos personas iguales. Cada paciente puede diferir en el tipo e intensidad de síntomas que presenta, el grado de actividad que puede desarrollar, etc. No todos responden al tratamiento de la misma manera, algunos pueden experimentar una notable recuperación y otros sólo ligeras mejorías.

En las guías de Práctica Basada en la Evidencia para la fibromialgia se insiste en la necesidad de que el tratamiento sea interdisciplinar. Inicialmente es fundamental que la persona reciba información adecuada sobre su problema y desarrolle una actitud activa en relación a su condición.

A continuación, los tres pilares básicos del tratamiento según la evidencia disponible son los siguientes:

Medicación. Pueden emplearse fármacos que reducen la actividad de los neurotransmisores facilitadores del dolor (gabapentinoides como la pregabalina, gabapentina) o aumentan la actividad de los inhibidores del dolor como la serotonina (triciclícos como amitriptilina o ciclobenzaprina, o inhibidores de la recaptación de serotonina como duloxetina o milnacipran).

Por ejemplo, el documento de consenso para el abordaje de la fibromialgia de la American Pain Society recomienda como primer paso dosis bajas de amitriptilina o ciclobenzaprina, y seguir un programa de ejercicio cardiovascular y de terapia cognitiva-conductual. Si lo anterior no es suficiente, puede probarse con tramadol (un analgésico), inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores duales de serotonina y noradrenalina.

Por desgracia, actualmente, se abusa de la medicación en la fibromialgia y no son raros los casos en los que la persona toma hasta más de diez pastillas distintas con poca o ninguna mejoría. Es importante saber que drogas de uso muy extendido como anti-inflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, hipnóticos, corticoides, u opioides, no sólo no funcionan sino que pueden incluso agravar el cuadro.

La terapia farmacológica tiene algún valor para tratar síntomas molestos pero sin el apoyo de una intervención psicológica su alcance es bastante limitado.

Ejercicio físico gradual. Tanto el ejercicio físico, como la terapia psicológica de la que hablaremos después, constituyen ejes centrales del tratamiento de la fibromialgia que superan ampliamente en sus beneficios a la terapia farmacológica (tanto si se aplican aisladamente como combinados).

En ocasiones se ha recomendado erróneamente a estos pacientes evitar el ejercicio físico al considerar que agrava la sintomatología. La evitación del ejercicio contribuye al mantenimiento del problema, al empeorar la fatiga y poderse sufrir un descondicionamiento muscular por falta de ejercitación.

Un incremento gradual de las actividades y del ejercicio físico resulta terapéutico y proporciona beneficios en diversos ámbitos de la salud física y del bienestar psicológico (p.ej., reduce el nivel de ansiedad, incrementa la autoestima, etc.).

Se recomienda combinar actividad aeróbica (p.ej., pasear, nadar, etc.) y anaeróbica (p.ej., levantamiento de pesas ligeras o ejercicios isométricos en los que se empuja o estira de un objeto inamovible).

El programa de ejercicio físico tiene que estar diseñado y supervisado por un especialista y estar adaptado a tus características personales y clínicas. Recuerda que el ejercicio sólo resulta efectivo si se realiza de manera continuada. Es posible que tengas que ir probando distintas fórmulas hasta dar con la que más te gusta y más te beneficia.

Terapia cognitivo-conductual (TCC). Esta terapia se centra en los factores psicológicos (cognitivos, emocionales y conductuales) que ayudan a mantener o a agravar el problema. Suele incluir diversos componentes entre los que figuran la propia educación sobre el trastorno, y que conviene extender a la familia, relajación, estrategias de afrontamiento del estrés, entrenamiento en resolución de problemas, aprender a regular el nivel de actividad, y reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva trabaja con las actitudes disfuncionales y reacciones afectivas del paciente ante el dolor.

Se enseña a la persona a conocerse y saber qué le perjudica (p. ej., la sobrecarga de actividad durante los días buenos, la evitación prolongada de ejercicio, dormir mal, etc.,) y a identificar señales precoces de crisis y cómo afrontarlas a tiempo.

También se atiende a la dinámica familiar pidiendo a los distintos miembros de la familia que expresen sus sentimientos, sus necesidades, el modo en que les afecta, etc., y ayudando a adoptar soluciones sobre los conflictos que puedan darse en la convivencia.

Este tratamiento suele tener una duración de 3-4 meses con una sesión semanal. La intervención psicológica produce, entre otros aspectos, mejoras en el dolor, la fatiga, el estado de ánimo negativo, las limitaciones funcionales, y el sentido de la auto-eficacia.

Si tienes fibromialgia puedes lograr sentirte mejor. Busca un profesional que pueda ofrecerte las terapias que la investigación ha demostrado que funcionan. Si resides en Granada puedes participar en los programas de este tipo que ofrecemos en mi equipo de investigación sobre fibromialgia (más información en el inicio del blog).

El recurso a terapias nuevas o alternativas como electroterapias, terapia de ozono, etc. es muy habitual, pero la mayoría de estas opciones, que además a veces son muy costosas, no ha sido aún sometida a estudios rigurosos.

Procura llevar un estilo de vida equilibrada, tranquila y confortable cuidando el sueño, la dieta y el ejercicio, y respetando tus límites. Libérate de tus comportamientos y actitudes perfeccionistas, de tus tendencias dicotómicas “todo o nada”, de tus dependencias afectivas, del miedo a decir “no” a los demás, y permítete sentir y comunicar emociones positivas y negativas, valorarte con tus virtudes y debilidades, y disfruta un poco más del “aquí y ahora”.

[Total:32    Promedio:4.5/5]