¿Qué es el bruxismo?
El bruxismo o rechinar de dientes es un patrón rítmico de actividad durante el sueño en el que los músculos de la mandíbula se tensan y producen un contacto y rozamiento intenso entre los dientes superiores e inferiores.
Hay que distinguir entre el bruxismo del sueño y el bruxismo despierto o de la vigilia, pues se trata de manifestaciones con causas y características distintas.
El bruxismo del sueño se considera una alteración neuromuscular durante el proceso de sueño que produce movimientos rítmicos de la mandíbula asociados a una intensa excitación neuronal o microdespertares. La forma más frecuente del bruxismo del sueño es el rechineo, que produce sonidos desagradables de rozamiento entre los dientes, aunque también puede aparecer (aislado o combinado) un apretamiento silencioso de los dientes.
El bruxismo despierto o de la vigilia es una contracción muscular sostenida (no rítmica) de los músculos de la masticación y de la región cervical, sin propósitos funcionales, cuya manifestación preponderante es el apretamiento silencioso de los dientes.
El bruxismo del sueño suele aparecer durante la fase más ligera de sueño (fase 2) y en los momentos de transición entre distintas fases de sueño, especialmente en los momentos de transición al sueño REM. De forma previa al episodio de bruxismo, sin que la persona sea consciente, el sueño se vuelve más superficial (el electroencefalograma muestra microdespertares o intrusión de alfa) y aumenta la actividad simpática por lo que suelen acompañarse de movimientos corporales y taquicardia.
Por ello, un exceso de bruxismo de noche puede acarrear síntomas de alta activación del sistema nervioso autónomo como sudoración, palpitaciones o tensión alta. Al despertar son habituales las molestias en los dientes y la articulación temporomandibular, cefaleas y fatiga junto a una menor sensación de descanso.
Puede aparecer o no daño muscular, articular o dental, ya que existe gran variabilidad respecto a la intensidad y características del bruxismo nocturno o de la vigilia en cada caso como intenta clarificar un reciente consenso sobre este problema. La evaluación es compleja porque idealmente debiera realizarse un estudio del sueño (polisomnografía) con grabación de video, pero debido al coste de este tipo de prueba suele recurrirse al informe de la pareja o los padres en el caso de los niños.
El bruxismo del sueño parece ser un trastorno frecuente. Según diferentes estudios, la prevalencia media en la población general es de aproximadamente un 8%. Es bastante más frecuente en niños menores de 11 años, pero tiende a desaparecer solo a medida que crecen.
¿Cuáles son las causas del bruxismo?
Las causas del bruxismo despierto se conocen mejor que las del bruxismo del sueño. El bruxismo despierto se considera que está causado principalmente por estrés asociado a responsabilidades personales, familiares o laborales. La existencia de alteraciones morfológicas puede contribuir a este tipo de bruxismo pero no es su causa. El bruxismo diurno puede observarse también en ciertas poblaciones especiales (p. ej., pacientes psicóticos) como efecto secundario de la medicación que toman.
Los mecanismos del bruxismo nocturno no se conocen por completo, pero se han identificado algunos factores que lo favorecen:
- Alteración fisiológica. Una posibilidad es que el estado de hiperactivación cerebral y autonómica asociado al bruxismo se deba a alguna patología. Por ejemplo, tanto en niños como adultos con bruxismo del sueño se ha informado de niveles elevados de catecolaminas que pueden afectar la actividad muscular mandibular durante el sueño. No obstante, en la mayoría de casos de la población general es poco probable que una alteración neurológica o metabólica sea la causa primaria ya que el poder tener algún episodio de bruxismo forma parte de la fisiología normal y muchas personas lo presentan en una época y no en otras.
- Factores psicológicos. El estado de hiperactivación cerebral y autonómica puede ser en muchos casos una respuesta a factores ambientales. Un estado psicológico alterado puede inducir esa hiperactividad. El papel del estrés es importante (p. ej. el inicio o el agravamiento de los episodios de bruxismo coincide en muchos casos con situaciones vitales estresantes como estar en período de exámenes, casarse, etc.), aunque no suele asociarse con trastornos psicológicos. Puede actuar de la misma forma cualquier elemento que moleste durante el sueño activando a la persona (p. ej., muchos padres han observado episodios de bruxismo en niños con lombrices).
- Factores morfológicos. Aluden a discrepancias oclusales (p. ej. mala oclusión dentaria debido a una interferencia entre las cúspides de los dientes, etc.) y a las relaciones anatómicas de las estructuras óseas de la región orofacial. La falta de equilibrio oclusal, por razones dentales o esqueléticas, puede activar los receptores periodontales con una respuesta muscular secundaria de tipo reactivo. Aunque, las personas con equilibrio oclusal y maxilar también son susceptibles de mostrar bruxismo y viceversa. Por ello, actualmente se considera que los factores morfológicos pueden contribuir pero no son la causa del problema.
¿Cómo se trata el bruxismo?
El tratamiento del bruxismo está poco desarrollado, faltan estudios bien controlados y la mayoría de las estrategias que se utilizan son paliativas pero no resuelven el problema. Un monográfico del año 2015 sobre distintos aspectos del bruxismo y su tratamiento puede encontrarse en la revista ADM.
Como medida general conviene revisar la higiene del sueño (hábitos de vida y condiciones que rodean al sueño) por si se detecta algo que pueda estar agravando el bruxismo del sueño (p. ej., fumar o tener un horario de sueño irregular).
Igualmente, hay que tener en cuenta que a veces el bruxismo puede ser un efecto secundario de ciertos fármacos (p. ej, algunos antipsicóticos, antipdepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, bloqueadores de los canales de calcio, etc.).
El bruxismo infantil tenderá a desaparecer solo a medida que el niño crezca. Sólo se aconseja intervenir cuando los episodios son muy frecuentes, intensos y/o duran mucho tiempo para intentar evitar posibles consecuencias negativas.
A continuación se describen las principales opciones terapéuticas disponibles para el bruxismo del sueño y de vigilia:
- Intervención odontológica. Las fundas dentales u otro tipo de prótesis son útiles para prevenir o limitar el daño dental o morfológico provocado por el bruxismo pero no resuelven el problema, ni mejoran la peor calidad de sueño de estas personas. Por otra parte, corregir la mala oclusión dentaria puede ayudar en ciertos casos, aunque tampoco es un enfoque aplicable de forma general al bruxismo (de sueño o despierto).
- Terapia farmacológica. No existen fámacos que específicamente traten el bruxismo. De hecho, se inyecta incluso botox en los músculos maseteros que mejora el problema (mientras dura el efecto de la sustancia). Los estudios bien controlados han informado de la ineficacia a largo plazo de la mayoría de los fármacos. En adultos, las benzodiacepinas o relajantes musculares pueden tener algún papel a corto plazo, en especial si hay dolor secundario al bruxismo (de sueño o despierto), pero cuando dejan de tomarse el problema reaparece. En el caso de los niños, los efectos secundarios de este tipo de fármacos (p. ej., somnolencia, relajación de musculatura no afectada, disminución de reflejos, etc.) son más marcados por lo que se desaconseja su uso.
- Tratamiento psicológico. A nivel psicológico se han desarrollado tres tipos de estrategias:
- Técnicas de rejalación y reducción del estrés. Aprender cualquier técnica de relajación muscular, o mindfulness, que haga a la persona consciente de su exceso de tensión muscular y le enseñe a relajar los músculos correspondientes; así como mejorar las estrategias de afrontamiento de los problemas cotidianos con terapia cognitivo-conductual puede mejorar el bruxismo asociado a tensión emocional. Este es el tratamiento de elección en el bruxismo diurno pero también puede ser beneficioso en el del sueño. La hipnosis ha demostrado también en algún estudio mejorar el bruxismo del sueño a corto y largo plazo.
- Biofeedback. Es un dispositivo que da a la persona información sobre determinadas respuestas de su cuerpo, de las que habitualmente no se tiene un control voluntario, logrando a través de esa información que la persona aprenda a modificarlas (p. ej. tensión arterial, temperatura, etc.). En el caso del bruxismo del sueño se ha empleado biofeedback electromiografico (EMG) del músculo masetero. Cada vez que el equipo detecta un episodio de bruxismo (definido individualmente tras un período de evaluación) se activa una alarma (luz o sonido) que despierta a la persona. Después de un cierto número de noches, la persona logra que no vuelva a activarse la alarma, es decir, aprende a eliminar los episodios. Se ha informado de retrocesos al retirar el aparato y, además, el mayor coste de esta opción frente a la relajación la hace una solución menos eficiente.
- Técnicas conductuales. Rechinar voluntariamente los dientes durante un rato varias veces al día (práctica masiva negativa) logra a veces eliminar el bruxismo pero hay que investigar más como lograr que no se reinicie al suspender el tratamiento. Por otra parte, en algún estudio con niños se ha utilizado un procedimiento de despertar más sobrecorrección centrado en las primeras dos horas de sueño que mantenía la mejoría en el tiempo. Los padres registran varias noches los sonidos de rechineo, las siguientes noches despiertan a su hijo al oír los sonidos, después se vuelve a la fase de observación (sin intervenir), luego vuelven a la fase de despertarlos y de nuevo a la de observación. Si aun es necesario se introduce una nueva fase consistente en despertarlos cuando rechinan los dientes y pedirles que hagan una tarea aburrida (sobrecorreción) (p. ej., lavarse la cara, etc.).
A veces, se ha usado una combinación de las fundas dentales y técnicas conductuales como la sobrecorrección en forma condicionamiento aversivo gustativo. La técnica se aplica mediante un aparato dental que lleva acopladas unas cápsulas de plástico entre los molares superiores e inferiores. En dichas cápsulas se introduce un liquido desagradable (p. ej., agua con sal) de modo que al rechinar se rompe la cápsula y la persona se despierta. Tras reemplazar las cápsulas uno se puede volver a dormir. Aunque como en otras técnicas, hacen falta más estudios sobre su eficacia y, en especial, sobre cómo lograr que los beneficios se mantengan en el tiempo.
Puesto que los factores que influyen en el bruxismo son muy diversos, el mejor tratamiento es multidisciplinario identificando en cada caso las necesidades existentes. La terapia psicológica, que no sólo no tiene efectos secundarios sino que puede ser útil para muchas otras áreas, es de interés siempre que se identifiquen factores de estrés. A su vez, la intervención odontológica es un complemento útil cuando la existencia de alteraciones dentales o morfológicas lo justifique.
