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 ¿Es posible preocuparse menos?

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Preocupación y ansiedad

 

Qué es la ansiedad generalizada?

     Para algunas personas la vida es una especie de preocupación casi constante. Se preocupan en exceso por la familia, el trabajo, la salud, etc. En cada momento hay una o varias preocupaciones principales que sirven de fuente de sufrimiento. A lo largo del tiempo esas preocupaciones van cambiando, unas por otras, y tal vez con la excepción de determinadas épocas en las que es más fácil librarse de la tensión (p.ej., los períodos vacacionales), siempre hay algo que atormenta a la persona.

Preocuparse por problemas importantes o en períodos difíciles es normal y forma parte de la vida. Pero cuando las preocupaciones son excesivas, hay más días con preocupaciones que sin ellas y aparecen otras consecuencias, podemos encontrarnos ante un problema llamado ansiedad generalizada. El trastorno de ansiedad generalizada es muy frecuente (3-5% de la población). Su característica principal es la existencia de preocupaciones excesivas sobre diversos eventos asociadas a un aumento del nerviosismo. Para poder efectuar el diagnóstico según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, V) se exigen dos condiciones que deben prolongarse más de 6 meses seguidos:

1. Ansiedad y preocupaciones excesivas sobre diversos eventos o actividades, y dificultad para controlar las preocupaciones.

2. Presentar tres o más manifestaciones de angustia o tensión (sólo una en niños) de una lista que incluye: inquietud, fatiga fácil, dificultades para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular o problemas de sueño, sobre todo, insomnio.

Puesto que todos nos preocupamos en ocasiones, para hablar de ansiedad generalizada las preocupaciones deben obstaculizar el funcionamiento diario y causar problemas a la persona a nivel social, laboral o en otros ámbitos. La ansiedad generalizada puede aparecer sola, como problema aislado, pero es muy frecuente que se presente junto a otros trastornos de ansiedad (p.ej., ansiedad social, pánico y agorafobia, etc.) o depresión.

Causas de la ansiedad generalizada

     Como sucede con el resto de trastornos de ansiedad, hay que entender que se trata de un problema complejo que implica en su origen factores psicológicos, sociales y biológicos.

Dar respuestas de alta activación (p. ej., aumento de la tasa cardiaca, pensamientos negativos, comportarse de forma inquieta, etc.) es normal cuando nos enfrentamos a contratiempos de nuestra vida a los que no podemos responder de la mejor manera (p. ej., por falta de recursos o habilidades, falta de control sobre la situación, etc.). La mayoría de las veces el malestar cesa cuando desaparecen las circunstancias que lo ocasionaron. Pero en algunas personas se puede iniciar un proceso muy negativo por el cual se magnifica la forma pesimista de ver las cosas lo cual va a mantener en el tiempo altos niveles de activación y puede contribuir a empeorar las propias situaciones vitales, generándose una especie de círculo vicioso, que lleva a sentir que uno está desbordado por la situación y ha perdido el control.

Las personas con ansiedad generalizada tienen ciertas características como tendencia a interpretar la información ambigua como amenazante, intolerancia a la incertidumbre e intolerancia a la alta activación emocional, todo lo cual lleva a un afrontamiento inestable e ineficaz (p. ej., oscilan entre el acercamiento a una situación para reducir la incertidumbre y el retirarse y evitarla cuando notan que se activan, aun cuando no se haya solucionado).

En esta forma de responder pueden estar involucrados mecanismos de vulnerabilidad biológica (p. ej., mayor propensión a la alta reactividad fisiológica que también puede ser adquirida si se sufren experiencias traumáticas en edades tempranas) y mecanismos de aprendizaje (p. ej., haber sido expuesto en mi educación a personas importantes para mí que reaccionaban desbordándose ante el estrés y dando ese mismo tipo de respuesta).

De hecho, la mayoría de las personas con ansiedad generalizada se recuerdan así “desde siempre”. Tienen la percepción de que preocuparse en exceso forma parte de su personalidad o de su manera de ser. Este problema puede aparecer a cualquier edad pero en muchos casos empieza en la infancia. Una intervención temprana con técnicas eficaces probablemente reduciría notablemente la incidencia de casos en edades posteriores.

Cómo reducir las preocupaciones y la tensión

    La mayoría de las personas con problemas de ansiedad y depresión que reciben tratamiento, lo que hacen es tomar fármacos. El actual abuso de los psicofármacos, sus efectos perjudiciales, la ausencia de eficacia y justificación para este tipo de enfoque, y el riesgo de que cronifiquen el problema han sido denunciados repetidas veces.

    Las guías clínicas de Práctica Basada en la Evidencia científica indican que el tratamiento de elección para la ansiedad generalizada es la terapia cognitivo-conductual. Así, por ejemplo, en el año 2011 el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido publicó la guía de recomendaciones clínicas para la ansiedad generalizada. El NICE recomienda un modelo de atención por pasos para abordar la ansiedad, en función de la gravedad y características del problema y los resultados obtenidos con las medidas previas. Cada nuevo paso representa mayor intensidad de la intervención.

Primero, cuando se trata de un caso leve con pocos síntomas, que ha aparecido hace poco tiempo y en el que no se observan otros problemas, se empieza ofreciendo al paciente información sobre su problema y registros diarios sobre los síntomas y el funcionamiento. La información explicará, por ejemplo, qué es la ansiedad, cómo se relacionan los pensamientos negativos con las emociones de angustia y las conductas desorganizadas, etc.

El segundo paso estaría indicado para personas que además de cumplir los criterios diagnósticos de ansiedad generalizada no han mejorado con los recursos de información. En este momento se ofrece una intervención psicológica de baja intensidad que puede consistir en el empleo de material de autoayuda que la persona puede seguir sola, o bien con la guía de un terapeuta en sesiones individuales o grupales. La autoayuda puede consistir en material escrito o en formato electrónico que incluye información y ejercicios de corte cognitivo-conductual como mínimo durante 6 semanas.

El tercer paso, estaría indicado para las personas con una ansiedad generalizada más grave, que no han respondido adecuadamente a las intervenciones del paso dos, y que tienen una historia de problemas de ansiedad o depresión. En este momento se lleva a cabo un tratamiento psicológico intensivo de tipo cognitivo-conductual o relajación aplicada. Los principales ingredientes de la terapia cognitivo-conductual que han demostrado su eficacia son los siguientes:

  • Relajación muscular, respiratoria o través de la imaginación, tanto aplicada sola como habitualmente dentro de un programa más amplio. Sirve para lograr reducir los altos niveles de activación fisiológica que contribuyen al problema.
  • Terapia o restructuración cognitiva para sustituir los pensamientos negativos por otros más positivos y realistas. Por ejemplo, un aspecto clave es enseñar a la persona a analizar sus pensamientos aplicando criterios de realidad y modificabilidad. Si lo que me preocupa no es real y puede o no suceder en el futuro, no tiene sentido seguirse pre-ocupando. Cuando una situación es real y podemos cambiarla se aplican técnicas de solución de problemas. Si es real pero no podemos hacer nada se trabaja la adaptación emocional a la situación.
  • Control de estímulos consistente en instruir a la persona para establecer un periodo diario de preocupación (de 30-45 min.), a realizar siempre a la misma hora y en el mismo lugar (por escrito si se desea), al que se posponen todas las preocupaciones que vayan apareciendo durante el día. Habitualmente al llegar ese momento la persona ya no tiene tantas ganas de preocuparse por algunas cosas o puede emplearse como sesión diaria de solución de problemas.
  • Entrenamiento en habilidades necesarias para mejorar el afrontamiento del estrés o las situaciones difíciles como la exposición a situaciones temidas, entrenamiento en asertividad, solución de problemas, etc. El entrenamiento en las habilidades que cada caso precise permite que la persona disminuya las fuentes de estrés de su entorno y resuelva mejor los problemas que enfrente lo que a su vez tendrá un efecto beneficioso global.

 Esta terapia dura entre 12-15 sesiones, pudiendo acortarse o alargarse según las necesidades de la persona. El cuarto paso se reserva para casos resistentes al tratamiento, alto deterioro o incluso riesgo de suicidio en los que habría que insistir en los recursos anteriores involucrando a servicios especializados.

    Otro elemento que mejora la ansiedad generalizada es la realización de ejercicio físico aunque mientras esto se ha demostrado ampliamente en el caso de la depresión, en esta área faltan estudios bien controlados que demuestren la eficacia del ejercicio y por eso la recomendación aun no se incluye en las guías.

    Si la persona prefiere tomar medicación el NICE sugiere que se puede ofrecer la posibilidad de añadir un antidepresivo (sertralina es el fármaco con menos inconvenientes). En cambio, no existe apoyo para abordar los trastornos de ansiedad con tranquilizantes (p.ej., benzodiacepinas) que suele ser lo habitual. Cuando se emplee medicación, es importante suministrar información verbal y por escrito de sus efectos secundarios.

El problema de los psicofármacos, al margen de los efectos secundarios, es que cuando se dejan de tomar vuelven a aparecer los síntomas, a veces con más intensidad, ya que la persona no ha aprendido nada al tomarlos. Los beneficios de la intervención psicológica se mantienen bien en el tiempo y desde una perspectiva económica la terapia psicológica es más eficiente que los fármacos (o. ej., seguir las recomendaciones del NICE está suponiendo un ahorro importante al sistema social y sanitario británico).

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¿Insomnio o volver a dormir?

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Tratamiento del insomnio

¿Qué es el insomnio?

    El insomnio puede consistir en problemas para conciliar el sueño al acostarse, despertares durante la noche, con dificultad para volver a dormirse, o despertar precoz por la mañana muy temprano. Estas condiciones, que pueden combinarse entre sí, se denominan “insomnio de inicio”, “de mantenimiento” y “de última hora”. En otros casos, la persona puede no despertarse pero siente que su sueño es de muy baja calidad o no reparador y se levanta por la mañana como si no hubiera descansado.

     Cualquiera puede tener una mala noche de sueño, pero eso no nos convierte en insomnes. La existencia o no de insomnio se determina por la gravedad, duración y frecuencia del problema de sueño. Habitualmente se exige que el tiempo que la persona tarda en dormirse sea superior a 30 minutos, la duración de los despertares nocturnos supere también 30 minutos, la eficiencia de sueño sea inferior al 85% (este dato se calcula dividiendo el tiempo que la persona está durmiendo realmente por el tiempo que pasa en la cama) y que, en conjunto, se duerman menos de 6 horas. Las dificultades para dormir deben aparecer 3 o más noches por semana. Es poco frecuente que los insomnes, incluso los severos, tengan problemas para dormir todas las noches.

     Además, hay que garantizar que se tiene una oportunidad óptima para dormir (p.ej., si vivo encima de un pub y el ruido no me deja dormir, mi problema es de otro tipo) y que aparecen secuelas durante el día como fatiga, somnolencia, mal estado de ánimo, dificultades para concentrarse, ciertas molestias físicas (p.ej., cefaleas, problemas gastrointestinales, dolor muscular), e interferencia con las actividades sociales, laborales o de ocio.

     El insomnio que dura entre un mes y tres meses se llama transitorio o situacional, suele estar relacionado con algún suceso estresante y puede resolverse solo. Cuando el insomnio dura más de 3 meses el problema se ha convertido en crónico. El insomnio es un problema muy frecuente en la población. Se calcula que de un 10-15% de las personas pueden sufrir insomnio crónico y de un 33-50% insomnio transitorio. La incidencia de insomnio es más alta en personas de más edad, mujeres, trabajo por turnos, y cuando se padecen problemas médicos o psicológicos.

Causas del insomnio crónico

     Aunque al principio el insomnio se debiera a molestias físicas (p.ej., problemas respiratorios, dolor, etc.) o a sucesos de la vida que generaban estrés (p.ej., desempleo, problemas de pareja, etc.), el problema de sueño puede cronificarse incluso cuando las circunstancias que lo originaron ya han desaparecido o la persona se ha adaptado a ellas. Los casos de insomnio crónico primario (el insomnio es el problema principal) se explican porque se han ido añadiendo factores psicológicos que contribuyen a mantener las dificultades de sueño. En el intento de resolver su problema de sueño la persona ha puesto en marcha estrategias que en vez de contribuir a la solución, están perpetuando el problema.

Los principales factores que mantienen un problema de insomnio crónico primario son de tres tipos (figura 1):

Explicación insomnio

Modelo del insomnio (modificado de Morín, 1998)

  • Hábitos o comportamientos incorrectos que interfieren con el sueño. Uno de los principales es pasar más tiempo en cama en el intento de “atrapar” el sueño. La frustración y ansiedad que se experimentan al no lograr dormir producen un condicionamiento negativo de la cama y los estímulos asociados al sueño que se repite noche tras noche. Este proceso lleva a que la persona pueda activarse y sentir ansiedad a medida que se acerca la hora de dormir. Otros comportamientos frecuentes, como levantarse tarde o dormir largas siestas, también empeoran el problema al desestructurar el ritmo de sueño.
  • Además de lo anterior, al no conseguir dormir la persona desarrolla pensamientos y expectativas negativas sobre lo que sucederá con el sueño que lo activarán y ayudarán a perpetuar el problema (p.ej., si pienso “seguro que esta noche tampoco pego ojo” estaré nervioso y será poco probable que me duerma). Igualmente, si uno tiende a exagerar lo que le sucede o las consecuencias negativas que se notan durante el día (p. ej., “debe haberse estropeado algo en mi cerebro y nunca volveré a dormir como antes”, “como no he dormido bien mañana no podré hacer absolutamente nada”, etc.) se generará activación y malestar emocional.
  • El estado de alta activación fisiológica, emocional o mental es incompatible con el sueño, puesto que para dormirse tiene que existir un estado de reducida actividad. La mayoría de las personas cuando no logra dormirse pone más empeño en conseguirlo lo que aumenta la activación al estar pendiente de lo que ocurre teniendo un efecto de círculo vicioso. Esta activación no sólo procede de los pensamientos negativos o de los malos hábitos. Dormir mal facilita en sí mismo un estado de activación negativa durante el día, que a su vez dificultará el normal inicio del sueño.

¿Cómo se trata el insomnio crónico?

     Aunque lleves muchos años padeciendo insomnio puedes aprender a dormir mejor. El tratamiento más eficaz y eficiente según las principales guías clínicas de Práctica Basada en la Evidencia y las recomendaciones de la American Academy of Sleep Medicine, es la terapia cognitivo-conductual para el insomnio. La terapia cognitivo-conductual del insomnio actúa en los factores que hemos comentado que mantienen el problema.

     Este tratamiento que suele tener una duración entre 6-9 sesiones, empezará  ofreciendo reglas de higiene del sueño (pautas sobre ciertos estilos de vida y factores ambientales que pueden afectar al sueño). A continuación, para modificar los patrones de conducta disfuncional se aplica según el caso una combinación de restricción del tiempo en cama y control de estímulos. La restricción del tiempo en cama ajusta el tiempo que la persona pasa en cama al tiempo que demuestra que está durmiendo y que se va supervisando con registros diarios de su sueño. Al principio el tiempo permitido se reduce bastante lo que en la práctica genera una ligera privación de sueño que facilita el inicio del sueño. Después, a medida que la persona va mejorando el ajuste entre tiempo que duerme y tiempo que pasa en cama, se van introduciendo aumentos graduales en ese tiempo hasta alcanzar su tiempo de sueño óptimo.

El control de estímulos sirve para romper el proceso de condicionamiento negativo por el que la cama, el dormitorio, etc. generan activación y establecer un horario de sueño estable. Para ello una de las pautas más importantes que se plantean son acostarse sólo cuando se tenga sueño y si en unos 15 minutos uno no logra dormirse, levantarse e irse a hacer alguna actividad tranquila a otro lugar, volviendo a la cama sólo cuando se tenga sueño, y repitiendo este ciclo las veces que sea necesario hasta que se produzca lo que se busca: que la persona se quede dormida al poco tiempo de entrar en su cama.

Para reducir la alta activación que interfiere con el sueño se utilizan procedimientos de relajación. Y por último, los pensamientos negativos que también contribuyen a mantener el insomnio se trabajan con estrategias cognitivas. La terapia cognitiva enseña a adoptar una postura más realista sobre los propios pensamientos y sirve para corregir los pensamientos y expectativas negativas sobre el sueño.

Esta terapia cognitivo-conductual ha demostrado su eficacia tanto en insomnio crónico primario, como en el insomnio crónico secundario asociado a otros problemas médicos o de dolor (aunque en estos casos hay que trabajar también con esos otros problemas). Funciona bien en personas de todas las edades, incluso aunque se hayan estado tomando fármacos para dormir (hipnóticos).

      El tratamiento con hipnóticos sólo se recomienda en períodos de entre tres semanas y un mes, y debería reservarse para problemas de sueño de difícil solución mediante otros medios. Los somníferos pueden tener efectos secundarios y afectar tu ejecución o producirte somnolencia al día siguiente.  La mayoría de los hipnóticos producen adicción, que se manifiesta por las reacciones de tolerancia al producto (cada vez necesitarás más cantidad para obtener el mismo efecto) y las reacciones de abstinencia a la sustancia cuando deja de consumirse (se produce un insomnio de rebote cuando dejan de consumirse). El cambio de actitud y de hábitos aprendidos con terapia cognitivo-conductual produce efectos duraderos en el tiempo.

Es importante cuidar del sueño. Si dormimos casi un tercio de nuestra existencia es  porque el sueño desempeña en nuestro organismo funciones de gran importancia. Aprender a dormir mejor puede tener un impacto muy beneficioso en las ganas de afrontar cada nuevo día y en tu calidad de vida.

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