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El vacío que nadie llena: dependencia emocional

Dependencia emocional

María ha vuelto a casa tras su primera cita con Antonio, irradia felicidad y es incapaz de  impedir que su mente viaje constantemente al futuro, concretamente al día de su boda con este nuevo chico tan perfecto que acaba de conocer. Tan solo hace un mes que terminó su anterior relación y todavía se pregunta cómo ha sido capaz de sorportar el dolor de la ruptura y sobrevivir a la terrible soledad treinta largos días en los que su ex-pareja ha hecho caso omiso a sus súplicas por reanudar la relación.

Jesús ya no llora cuando su pareja le comunica que planea pasar una semana fuera con otra persona que le atrae, ¿acaso podría hacer algo al respecto? El coste de oponerse no es asumible, no puede perderla, su vida es despreciable sin ella, no es nadie sin ella. Prefiere ser humillado una y otra vez a cambio de mantener la relación a flote.

Alejandro y Marta viven separados por más de cuatrocientos kilómetros, sin embargo, algo los une: ambos sufren terriblemente porque sus respectivas parejas viajan una vez al mes durante varios días por trabajo. Ellos no lo saben, es más, ni tan siquiera conocen la existencia del otro pero usan exactamente las mismas estrategias para soportar el tiempo que permanecen solos: hablan continuamente con sus compañeros de trabajo sobre sus parejas y cuando no tienen a nadie que escuche su monólogo desesperado piensan en sus amados permanentemente, de esta manera el vacío es menos insoportable.

 María, Jesús, Alejandro y Marta son personajes ficticios, sin embargo, muchas personas podrán encontrar un gran parecido entre sus propias experiencias cotidianas y los párrafos anteriores. Los cuatro son dependientes emocionales.

 ¿Qué es la dependencia emocional? 

      La persona con dependencia emocional manifiesta una necesidad extrema de carácter afectivo hacia su pareja a lo largo de las diferentes relaciones que haya podido tener. Percibe como vital el hecho de estar en pareja, no soporta la soledad y necesita estar al lado de alguien a quien probablemente idealizará. En general, se trata de personas que tienen pareja desde la adolescencia, experimentan las rupturas como verdaderas catástrofes y suelen hacer todo lo posible por reanudar una relación que no funciona, ofreciendo a sus compañeros una actitud sumisa y una predisposición a aceptar prácticamente cualquier demanda.

Las tres características esenciales de la dependencia emocional son mostrar comportamientos de sumisión, tener pensamientos intrusivos sobre la pareja (p. ej., angustia ante la posibilidad de una ruptura…) y un sentimiento intenso de miedo al abandono. No debe caerse en el error de asumir que la persona sufre una adicción a la pareja del momento presente, esta problemática trasciende al momento actual, es una tendencia, un patrón de comportamiento caracterizado por buscar y mantener relaciones sentimentales para cubrir una necesidad afectiva desmedida.

 En las relaciones típicas de las personas con dependencia emocional suele repetirse un ciclo constituido por cinco fases:

  • Fase de euforia, en la que el dependiente se siente verdaderamente feliz por el inicio de una relación con una pareja idealizada desde el primer instante.
  • Fase de subordinación en la que se construye una relación desequilibrada entre un sujeto sumiso y otro dominante en la cual hay una tendencia a que cada uno de los componentes de la pareja afiance e incremente su rol: el sumiso con el transcurso del tiempo se muestra cada vez más sumiso con el objetivo de no perder a su acompañante y el dominante a su vez tiende a imponer cada vez mayores exigencias.
  • Fase de deterioro, generalmente de larga duración en la que el dependiente puede llegar a soportar situaciones injustas, humillantes o incluso maltrato psicológico o físico.
  • Fase de ruptura, mayoritariamente iniciada por la pareja dominante, con el consecuente periodo de intenso sufrimiento por parte del dependiente.
  • Aparece un triple escenario, puede ocurrir que tras los incesantes ruegos y súplicas, el dependiente persuada a su pareja para reiniciar la relación, que el dependiente encuentre a alguien que acepte iniciar otra relación de las mismas características en sustitución de la anterior o que inicie lo que se denomina una relación de transición. En esta última situación, cuya única función es paliar el malestar derivado de la ruptura, el dependiente emocional no mantiene el típico patrón de sumisión e idealización, desarrolla una relación fría y temporal hasta que aparezca de nuevo el candidato adecuado, momento en el cual volvería a iniciarse el ciclo.

Otras características de la dependencia emocional 

  • La vida del dependiente emocional gira en torno a la pareja, por ello no será infrecuente detectar un claro descuido o incluso abandono de amigos, familia o trabajo. Durante el tiempo en el cual la pareja está ausente, sus pensamientos y atención están dirigidos a este único elemento que da sentido a su vida.
  • El dependiente emocional se anula en gran medida, vive bajo el reflejo de la pareja. Las relaciones mantenidas se basan en la idealización de la pareja y en una actitud de sumisión (aunque hay formas atípicas en las que esto no es así).
  • El dependiente emocional presenta baja autoestima, autodesprecio, autorechazo, odio e incluso un intenso sentimiento de aversión hacia sí mismo. Esta es la clave que explica por qué es tan insopotable la soledad ¿Cómo soportar la propia existencia siendo alguien tan poco valioso? Se centra toda la atención en alguien “perfecto”, que alberga un gran valor por el mero hecho de existir y que hace invisible al propio ser con su brillo.
  • El miedo al abandono o a la ruptura de la relación serán constantes y como es esperable, los intentos por reanuar la relación a cualquier precio serán situaciones cotidianas en la vida de los dependientes emocionales.
  • El dependiente emocional presenta una clara tendencia a sufrir otro tipo de patologías, especialmente trastornos relacionados con la ansiedad y la depresión. Los momentos de ruptura sentimental o periodos de soledad serán los momentos de mayor incidencia de estos trastornos.
  • La persona mantendrá esta conducta a lo largo del tiempo a menos que inicie tratamiento psicológico, el motivo es que este comportamiento está en relación con un determinado patrón de personalidad que tenderá a mantenerse estable. 

     En una relación basada en un marcado desequilibrio no solo sufre el dependiente emocional sino también su pareja. La pareja del dependiente puede experimentar una intensa presión y agobio (p. ej., tener que estar siempre localizable, llamadas constantes, “imposibilidad” de dejar la relación sin ser expuestos a todo tipo de chantaje emocional, etc.). Existen además formas atípicas de personas con dependencia emocional en las que, por ejemplo, éstos adquieren un rol dominante en lugar de sumiso. En tales casos, las parejas de los dependientes sufren hostilidad, violencia psicológica e incluso física, celos extremos y toda una serie de conductas inadecuadas que responden a la necesidad de control de su  posesión más valorada: la pareja.

Relaciones destructivas

     La dependencia emocional no debe confundirse con otro tipo de relaciones destructivas como son la codependencia y la dependencia instrumental.

En el fenómeno de codependencia la persona tiende a buscar sin saberlo relaciones con sujetos con problemas (p. ej., adictos a drogas u otro tipo de problemas) con el objetivo de ejercer el rol de cuidador,papel que le genera de alguna forma satisfacción y sentimiento de utilidad.El codependiente entrega su vida (al menos mientras dure la relación) al cuidado, protección e incluso encubrimiento de la pareja, haciendo todo lo posible por controlarla y por «salvarla» de sus problemas. Mientras que la pareja del dependiente emocional suele ser dominante y narcisista, alguien que se siente cómodo en una posición de dominancia y superioridad, la pareja del codependiente adquiere un papel pasivo, «se deja llevar» por un compañero que se afana en solventar todos sus problemas.

En la dependencia instrumental la persona no es capaz de tomar las riendas de su propia vida, se siente insegura, carece de iniciativa y autonomía, tiene la sensación de no poder valerse por sí misma y no ser capaz de tomar sus propias decisiones o hacerse cargo de sus propias responsabilidades. El dependiente emocional suele ser alguien que ha tenido que apañárselas solo desde muy temprana edad mientras que el instrumental parece en la actualidad un niño indefenso dentro del cuerpo de un adulto.

¿Qué caracteriza a una relación destructiva?

El único motivo adecuado para iniciar o mantener una relación sentimental debería ser el refuerzo positivo que esta me aporta como persona, cómo me complementa y cómo contribuye (junto a otros sectores de mi vida: trabajo, amigos, familia, etc) a mi bienestar. ¿Por qué tengo una pareja? Porque no soporto la soledad, porque no imagino mi vida sin mi pareja aunque mi pareja no me hace feliz, porque no soy capaz de manejar mi vida yo solo. Cualquiera de estas respuestas debe tomarse como una señal de alarma que avisa sobre la posible existencia de una relación destructiva y desequilibrada.

 ¿Cuáles son las causas de la dependencia emocional?

     Actualmente aún se debate si la dependencia emocional es una característica disfuncional de la personalidad o un trastorno psicológico. De hecho, no hay mención al fenómeno en el DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ni tampoco en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades 10º). Por ello, aventurarse a explicar cuáles son los factores que originan y mantienen este problema se convierte en una tarea complicada que genera controversia entre los especialistas.

     Una de las hipótesis más aceptadas considera que éstas personas se formaron esquemas desadaptativos sobre sí mismos y sobre la interacción con los demás a causa de relaciones afectivas insatisfactorias durante etapas tempranas de la vida. Los esquemas constituyen nuestra forma de entender o interpretar el mundo (“nuestras gafas para verlo”) y se aprenden a través de experiencias de la infancia. Los esquemas se activan sin que nos demos cuenta y determinan de forma notable cómo sentimos y cómo nos comportamos.

Imagina la primera vez que visitaste un supermercado, probablemente no lo recuerdes, pero con tus primeras experiencias en el arte de hacer la compra se formó un esquema en tu cabeza que te permitió aprender a comportarte en uno de estos establecimientos: uno entra, se hace con una cesta o un carro en función del tamaño de la compra a realizar, selecciona los productos que desea adquirir y posteriormente se dirige a una caja en la que alguien cuantifica el precio de todos los productos, en última instancia se te indica qué cantidad pagar.

Esto que estás leyendo y que parece una simpleza, en algún momento de tu vida no estuvo claro y tuvo que ser aprendido. De igual manera, durante la infancia, se genera un esquema de lo que soy y de cómo son las relaciones con las personas que considero importantes. Al respecto, se piensa que los padres o cuidadores de los dependientes emocionales han desatendido de manera grave las necesidades afectivas de estas personas durante la infancia, incurriendo en comportamientos negligentes, siendo agresivos o incluso maltratando psicológica o físicamente.

Es común encontrar que lo que hoy es un adulto con dependencia emocional, en el pasado fue un niño que se vio forzado a ser autónomo con respecto a sus cuidados o estudios al encontrar unos padres fríos, distantes, que daban pocas muestras de cariño y no dedicaron el tiempo ni el amor que necesitaban. Tras una historia así se desarrolla un concepto de uno mismo negativo, donde la persona considera que carece de importancia y asume que no es merecedor de afecto, puesto que esto es lo que ha sido demostrado por sus seres queridos más cercanos.

Además, se aprende que una relación fría en la que no es valorado ni querido no es del todo algo extraño, ya que esta situación es semejante a lo experimentado los primeros años de su vida.

¿Se puede tratar la dependencia emocional? 

     Aun no existen recomendaciones en el ámbito de la Práctica Basada en la Evidencia para tratar la dependencia emocional. Aunque deben efectuarse más investigaciones, una propuesta de tratamiento de gran interés es la que se recoge en el libro de dependencia emocional de Jorge Castelló. Según este autor la terapia con dependientes emocionales incluiría estos elementos:

1. Un primer paso importante es que el paciente tome conciencia y comprenda con plena claridad su problema: qué le ocurre, por qué motivo, cuándo y con qué personas se originó el autoconcepto negativo sobre sí mismo y su baja autoestima, en qué consisten sus pautas de interacción disfuncionales, por qué las mantiene, etc. Esta información puede tener en sí misma el efecto de empezar a producir una cierta mejoría.

2. Reestructurar las pautas disfuncionales de interacción. A continuación se realizará una intervención en el área interpersonal del paciente, será necesario realizar un análisis exhaustivo de cómo se relaciona con su pareja pero también con familiares, amigos y compañeros de trabajo. El trabajo será muy diferente en función del momento en el cual acuda el dependiente a terapia: inmerso en una relación patológica, durante o tras la ruptura, el paciente está solo, etc.

Se acordarán con el paciente «cambios de actitud», empezando por las relaciones más fáciles de tratar (amigos o compañeros de trabajo) y avanzando hasta la más compleja: la relación de pareja (p. ej., reducir su necesidad de exclusividad extrema, su alta demanda de escucha, etc). Para ello se efectúan registros diarios de los comportamientos de relación que serán analizados con el terapeuta con el objetivo de corregir progresivamente las conductas desadaptativas.

Por ejemplo, es habitual la necesidad de un entrenamiento en empatía, ya que el dependiente emocional puede pasar horas hablando sobre sus problemas sin pararse a pensar en cómo estará la persona que tiene a su lado mientras escucha. La parte más importante tiene que ver con la forma de relacionarse con la pareja.

Puede realizarse un guión en el que se detalle cómo debe ser una relación sentimental sana y conseguir que una vez que inicie una nueva relación en la vida real se desarrolle respetando el guión de trabajo que han elaborado conjuntamente paciente y psicólogo. Algunos ejemplos de los objetivos reflejados en este guión serían los siguientes: no considerar a la nueva pareja alguien superior, respetar tiempos sin saber nada de él o ella, no cortar el contacto con amigos, etc. Un elemento de especial importancia es que el dependiente emocional evite la sumisión y logre una relación equilibrada.

3. Fortalecer la autoestima de la persona. De forma indirecta, si el paciente ha conseguido mejorar sus habilidades sociales y ha logrado iniciar con éxito una relación sentimental más equilibrada, estas circunstancias ya actúan como nutrientes para una mejor autoestima externa, que es algo que no venía funcionando.

No obstante, hay otra fuente muy importante de autoestima que se tendrá que trabajar, la fuente interna, es decir, la persona tiene que aprender a quererse y a valorarse por lo que es, cosa que no hicieron en el pasado quienes le rodeaban. En definitiva, será necesario llevar a cabo también una reestructuración de la relación que el paciente tiene consigo mismo trabajando de forma similar a lo expuesto anteriormente.

     El camino que el dependiente emocional tiene que recorrer para mejorar su calidad de vida y ser más feliz es largo, exige altas dosis de motivación, de perseverancia y sobre todo supondrá realizar grandes esfuerzos, sin embargo, con la ayuda de un psicólogo puede ser una carrera de fondo llevadera y muy satisfactoria cuando con el compromiso de ambos, la terapia llega a buen puerto.

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Mi niño no sonríe: la depresión infantil

Depresión infantil

¿Qué es la depresión infantil?

     La depresión es un trastorno mental que también puede afectar a los niños. Se calcula que el 3% de los niños puede tener depresión infantil y, aunque nos asombre, incluso los bebés pueden llegar a mostrar un comportamiento deprimido. En nuestra época, y probablemente por cambios asociados al estilo de vida, las cifras de trastornos mentales no sólo han aumentado entre los adultos, sino que la Organización Mundial de la Salud estima que hasta un 20% de los niños y adolescentes sufre de algún problema psicológico.

   Los niños suelen experimentar de forma intensa y rápida un amplio abanico de emociones (p. ej., pueden pasar del llanto a la risa en minutos). Cuando la tristeza se manifiesta en distintos lugares de su día a día (en el colegio, en casa, con los amigos, etc.) y se mantiene en el tiempo puede existir una depresión. Puesto que los niños no cuentan con la misma habilidad para expresar sus sentimientos que un adulto es importante estar atentos a diversas señales de alarma:

  • Está triste o enfadado la mayor parte del día, pudiendo mostrarse agresivo. Resulta difícil hacerle sentir mejor, no responde a los intentos de animarlo.
  • Se queja de cansancio o falta de energía y deja de hacer actividades que antes hacía y le gustaban (deja de jugar, quiere dejar de ir al colegio…).
  • Come peor que antes y comienza a adelgazar o, a veces puede ocurrir lo contrario, come más (sobre todo dulces o alimentos calóricos) y engorda.
  • Puede expresar molestias físicas que son poco precisas (dolor de cabeza, de tripa, dice que está malo…).
  • Se producen alteraciones del sueño, pudiendo costarle quedarse dormido, despertarse muy pronto o dormir entrecortado.
  • Le cuesta concentrarse en el colegio y rendir como antes, observándose en muchos casos una bajada en las notas.
  • Tiene frases de reproche hacia sí mismo o pensamientos negativos que muestran que se ve peor que los demás o que tiene una visión pesimista de las cosas.

¿Qué puede causar la depresión infantil?

Al igual que en la depresión adulta, se trata de un cuadro complejo donde deben tenerse en cuenta factores que predisponen a tener depresión, de tipo biológico o psicológico, y factores que pueden influir en que el problema aparezca o no en un momento dado (p. ej., ante una situación dolorosa existen niños que desarrollan depresión y otros no, por tener factores protectores o de apoyo en su vida). Resultan de interés los siguientes aspectos:

  • Padres o cuidadores que padecen problemas psicológicos y, en especial, depresiónEl observar un modelo cercano con depresión puede enseñar al niño conductas desadaptativas (p. ej., pensamientos pesimistas, expresar las emociones de manera inadecuada, no afrontar bien las dificultades, perfeccionismo extremo y alto nivel de  auto reproche…) que pueden llegar a interiorizar.
  • Situaciones escolares, sociales o familiares adversas. Problemas sociales presentes en nuestra sociedad como el bullying o acoso escolar, o los problemas que vivan en su entorno más cercano como el proceso de un divorcio si no se hace de forma adecuada evitando la lucha entre los padres.
  • Patologías orgánicas o psicológicas del niño. La existencia de una enfermedad física o discapacidad puede hacer que el niño esté mal adaptado a su entorno y surjan miedos y baja autoestima. En otras ocasiones, la existencia de condiciones no diagnosticadas (p. ej., el Síndrome de Asperger, hiperactividad, altas capacidades, etc.) pueden provocar dificultades para entender situaciones sociales, un aumento de los conflictos con la gente que le rodea, tendencias al perfeccionismo o la impulsividad.

¿Cómo se trata la depresión infantil?

     El riesgo de padecer un nuevo episodio depresivo es cada vez mayor a medida que se van sumando episodios depresivos en el pasado. Esto complica las depresiones en la vida adulta. La ventaja de la infancia y adolescencia es la posibilidad de intervenir precozmente en la vida de la persona evitando que el problema se agrave o cronifique. 

     En las principales guías de Práctica Basada en la Evidencia para la depresión infantil, como es el caso del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la American Academy of Children and Adolescent Psychiatry (AACAP), o en nuestro país el Ministerio de Sanidad y Política Social, se recomienda el tratamiento cognitivo-conductual (en grupo o individual) que según el caso puede incluir o no tratamiento a los propios padres.

En este tratamiento se considera que en el origen y mantenimiento del problema participan pensamientos y comportamientos negativos aprendidos por el niño y, por tanto, que al ser aprendidos se pueden cambiar. La mayoría de los tratamientos cognitivo- conductuales de la depresión en niños incluye:

  • Aumento de las actividades agradables. Se seleccionan y programan a través de distintas técnicas actividades agradables que irán seguidas de premios, en base al conocimiento de los gustos del niño.
  • Reconocer el estado emocional. Se enseña al niño a identificar y a analizar lo que influye en sus emociones. Las emociones son un lenguaje que debe aprender a manejar para comunicarse consigo mismo y los otros. Conociendo este lenguaje podrá actuar mejor ante los demás y afrontar mejor sus emociones negativas.
  • Reestructuración cognitiva. Consiste en identificar los errores sistemáticos de pensamiento que provocan su malestar. Estos sesgos se debaten a través de distintas pruebas y se cambian  por otras ideas más lógicas, adaptativas y realistas. Para ello, por ejemplo, se plantean situaciones hipotéticas o que pueden haberle pasado y se le invita a buscar otras explicaciones.
  • Mejora de las habilidades sociales. Este entrenamiento le ayuda a saber cómo relacionarse, expresar deseos o preocupaciones, defender sus derechos (disculparse, pedir explicaciones, preguntar, decir no, etc.) y respetar los de los demás. Por ejemplo, el psicólogo detecta las conductas que cuestan al niño, tras ello se le muestra un modelo de cómo realizarlo, el niño prueba a hacerlo y se le corrige y alaban sus progresos. . .
  • Relajación. Con frecuencia depresión y ansiedad aparecen juntas. Puede servir la relajación muscular progresiva (tensar y relajar distintas pates del cuerpo fijando su atención en la sensación que esto produce hasta lograr una relación completa del cuerpo), la respiración a través de la respiración abdominal o alguna técnica centrada en la imaginación.
  • Mejora de la autoestima. Se identifican las fortalezas del niño y aquellas cosas en las que puede mejorar. Se entrenan habilidades compensatorias y se cambian las ideas erróneas sobre sí mismo. El fin último es aceptarse y disfrutar de uno mismo.

La duración del tratamiento suele oscilar entre 6-12 sesiones. El uso de fármacos se desaconseja especialmente en niños, con la excepción de casos extremos y empleados de forma limitada en el tiempo. En estos casos, siempre habría que aplicar además terapia cognitivo-conductual.

La colaboración de los padres es importante para ayudar en la aplicación de ciertas técnicas especialmente en los niños más pequeños. Cuando se detecte que los padres son deficitarios en ciertas habilidades (regulación emocional, comunicación, etc.) puede ser necesario entrenarlos en esos aspectos para mejorar el clima del hogar y ayudar al trabajo con el niño.

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Qué hacer ante la depresión

Tratamiento de la depresión

¿Qué es una depresión?

     La depresión es el trastorno mental por excelencia y se ha convertido en uno de los problemas psicológicos más populares. Estar “depre” es una expresión común que no identifica al trastorno como tal, sino a un estado de ánimo negativo más pasajero que puede ser normal. Para hablar de depresión debe evaluarse la intensidad, la gravedad y la duración de una serie de síntomas. Los síntomas principales serían los siguientes:

  • Alteración del estado de ánimo. La emoción que más asociamos a la depresión es la tristeza, pero puede experimentarse también abatimiento, vacío, irritabilidad o nerviosismo, e incluso “anestesia emocional” como si no se fuera capaz de tener ningún sentimiento.
  • Falta de motivación. Apatía, indiferencia y la llamada anhedonía o incapacidad para sentir placer o disfrutar de las cosas que previamente nos gustaban. La anhedonia es junto a la tristeza el síntoma más importante de depresión.
  • Problemas cognitivos. Déficit de memoria, atención y capacidad de concentración, e indecisión, que pueden alterar la ejecución o el funcionamiento laboral. Además, el contenido de los pensamientos está alterado. La valoración que hace una persona deprimida de sí misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La desesperanza o visión totalmente pesimista del futuro es un factor casi siempre presente y, en los casos más graves, puede llevar a ideas de suicidio.
  • Molestias físicas. Es habitual que la depresión se acompañe de problemas de sueño, especialmente insomnio, fatiga, pérdida de apetito, disminución del deseo sexual y diversas quejas (sobre todo problemas de dolor muscular, de cabeza y estómago).
  • Deterioro de las relaciones interpersonales. La apatía se extiende a las relaciones con los demás, e incluso a la pareja, y suele aparecer tendencia al aislamiento. El entorno puede reaccionar inicialmente mostrando mayor atención, pero ante la falta de respuesta de la persona con depresión la atención extra se extingue y la persona sufre un “abandono” auto-provocado que agudiza más su depresión.

     La depresión es uno de los diagnósticos que se emplea con más frecuencia. La proporción de personas con depresión en un período de 12 meses puede oscilar entre el 4-7% y a lo largo de la vida entre un 12-20%. La mayor incidencia de depresión se da en las mujeres, las personas con menores niveles de ingreso y desempleados, más bajo nivel educacional, los solteros y los que viven en áreas urbanas frente a rurales. Además, es frecuente que la depresión se acompañe de otros problemas médicos o psicológicos cuya evolución puede contribuir a agravar.

     En un reciente informe de la World Federation for Mental Health sobre el impacto de la depresión en el ámbito laboral se destaca que, por ejemplo, en el año 2010 este trastorno costó unos 92.000 millones de euros a Europa, de los cuales aproximadamente 54.000 millones se debieron a costes indirectos como el absentismo laboral. Se calcula que en el año 2020 la depresión podría constituir la primera causa de discapacidad en el mundo.

 Causas de la depresión

     La depresión es uno de los cuadros más complejos y heterogéneos, y en su aparición pueden intervenir una diversidad de causas. Los modelos biológicos simplistas que entienden la depresión como consecuencia de la alteración de determinados neurotransmisores o sistemas cerebrales no pueden ser apoyados con la evidencia científica actual.

   Sabemos, sin embargo, que la adversidad tanto precoz como reciente contribuye de forma significativa a la posibilidad de un episodio depresivo. Cuando una situación negativa es muy intensa y aparece pronto en la vida de una persona (negligencia o maltrato físico en la infancia, pérdida temprana de seres queridos, etc.) es capaz de producir una alteración neuroendocrina en los sistemas de reactividad al estrés que en el futuro actuaría como factor de vulnerabilidad aumentando el riesgo de sufrir depresión. La presencia de situaciones aversivas intensas y prolongadas, incluso en la vida adulta, puede acabar generando cambios en zonas relacionadas con la vivencia de emociones como la amígdala y el hipocampo, entre otras. Un tratamiento que funcione bien puede llegar a modificar estos circuitos.

    Además, cuando vivimos una mala experiencia interiorizamos ciertos esquemas sobre la realidad que en caso de volver a ser activados, por una nueva experiencia negativa, pueden dominar nuestra forma de ver las cosas y explicar la distorsión de la realidad de las personas con depresión. Por ejemplo, vivencias de ser criticado, humillado o ridiculizado pueden resultar en la visión de que uno no tiene valor y el abuso es todo lo que puede esperar. Una nueva experiencia de humillación, incluso aunque esta vez no tuviera tanta importancia u objetivamente no hubiera por qué entenderla en términos humillantes (p. ej., mi pareja me dice que quiere que lo dejemos), activaría ese esquema del que emergerían los pensamientos negativos, las emociones y conductas típicas de la depresión.

Estos elementos una vez activos, se retroalimentan entre sí y refuerzan el esquema ayudando a perpetuar el problema. Por ejemplo, una persona que piense que no tiene valor y que todo lo que puede esperar de este mundo es que abusen de ella, se sentirá triste, desesperanzada y mostrará tendencia a la inactividad. Cuanto peor es nuestro estado de ánimo más pensamientos negativos y distorsionados generará nuestro cerebro, y viceversa. Además, al dejarse llevar por la inactividad e inercia, el acceso a gratificaciones será cada vez menor, lo que mermará la autoestima y la esperanza, y elevará la probabilidad de que se produzcan acontecimientos aversivos que, a su vez, alimenten los pensamientos negativos y agraven el estado depresivo.

A veces, en combinación con un medio hostil, o incluso sin que existan circunstancias desagradables, la depresión puede deberse a una baja tasa de reforzamiento positivo. Es decir, la persona encuentra poca gratificación en su vida. Hay personas que no logran entender por qué están deprimidas al reconocer que su trabajo, familia, etc. están bien. En estos casos la depresión puede estar avisando de que uno no lleva el tipo de vida que desearía llevar o que sería congruente con sus objetivos vitales y necesita cambiar aspectos importantes de su vida.

Tratamiento de la depresión

     La depresión tiene un alto riesgo de cronificarse. A pesar de su alta frecuencia, el problema no se diagnostica correctamente en muchos casos (p.ej., no es raro que la solicitud de ayuda profesional empiece por quejas físicas ante un médico de atención primaria) y pocas veces recibe un tratamiento adecuado.

    En las últimas décadas múltiples estudios han analizado la eficacia de los fármacos antidepresivos, de los tratamientos psicológicos, o de la combinación de ambos. Los resultados de estos trabajos han dejado claro que el tratamiento psicológico es igual de eficaz a corto plazo que la medicación, pero a largo plazo los tratamientos psicológicos presentan mejores resultados, con una menor tasa de abandonos y recaídas. Además, la combinación de medicación y tratamiento psicológico sólo puede tener algún interés a corto plazo pero no a largo plazo.

Actualmente millones de personas toman psicofármacos para la depresión (tanto antidepresivos tricíclicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina). Pero los antidepresivos no deberían ser el tratamiento de elección en la depresión ya que causan más daño que beneficio. Por ejemplo, en un reciente artículo publicado en la revista Frontiers in Psychology, se documentan en detalle los efectos nocivos de los antidepresivos. El consumo prolongado de antidepresivos puede generar problemas de crecimiento en niños, problemas relacionados con la función sexual y la reproducción, dificultades digestivas, anomalías de la coagulación y aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en las personas más mayores.

Los tratamientos psicológicos que han mostrado mayor efectividad para la depresión en las distintas guías de Práctica Basada en la Evidencia incluyen la terapia cognitivo-conductual, la activación conductual, la terapia interpersonal o la terapia de solución de problemas. Por ejemplo, el prestigioso National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda iniciar el tratamiento de la depresión con terapia cognitivo-conductual y ejercicio físico (evitando la prescripción de antidepresivos), y valorar el uso de medicación sólo en casos severos, si los recursos anteriores no han funcionado. Pero insiste en que la medicación se acompañe siempre de terapia cognitivo-conductual para que cuando se retiren los antidepresivos no se produzca una recaída del problema.

La terapia cognitivo-conductual incluye diversas técnicas que se dirigen a mejorar el afrontamiento de las circunstancias externas que están actuando en la depresión y a modificar el bajo estado de ánimo, los comportamientos depresivos y los esquemas negativos. El tratamiento empezaría resolviendo el riesgo de suicidio si existe. Por ejemplo, se buscan razones para vivir y no morir, que habitualmente el deprimido dejándose llevar por su desesperación ha dejado fuera de su análisis (¿has pensado en lo que pensarían tus padres cuando se enteren?, ¿qué pruebas tienes de que realmente vas a descansar si mueres?, etc.).

A continuación se aborda el problema de insomnio que frecuentemente acompaña a la depresión y que puede hacer estragos en el nivel de energía diario. Si existen problemas en el medio que exijan ser resueltos el proceso de toma de decisiones se aborda con una terapia de resolución de problemas. Cuando el conflicto a la base de la depresión afecta a la relación con personas significativas para el paciente es de interés la terapia interpersonal.

La activación conductual logra cambiar el bajo estado de ánimo enseñando a la persona a modificar las actividades que realiza en su vida. Al principio estas actividades se deben realizar sin gusto, simplemente siguiendo un plan acordado con el terapeuta, pero gradualmente la persona recupera su sensación de dominio y de disfrute.

Otro componente clave de la terapia cognitivo-conductual es la modificación de los pensamientos y esquemas negativos que acompañan a la depresión. La terapia cognitiva ayuda a que la persona tome conciencia de que sus pensamientos sólo reflejan su forma de ver el mundo, y no la verdad misma, y desarrolle pensamientos más racionales y positivos que van mejorar cómo se siente y se comporta.

Por último, si se detecta que la persona es deficitaria en ciertas habilidades que están contribuyendo a la depresión (p. ej., tiene escasas habilidades sociales y pocos amigos, no sabe organizarse el tiempo, etc.) se incluiría un entrenamiento específico en esas habilidades.

En el contexto clínico actual, la adherencia a estas recomendaciones basadas en la evidencia científica es bastante baja. Existen importantes deficiencias en cuanto a las posibilidades que tienen los ciudadanos de poder acceder a los tratamientos psicológicos más adecuados.

Hacer más accesibles las terapias más eficaces reduciría de forma considerable los costes médicos y sociales asociados a la depresión. Recibir terapia cognitivo-conductual para la depresión es a largo plazo más eficaz y barato que medicarse. La duración de este tipo de terapia puede oscilar entre 15-20 sesiones y los efectos se mantienen bien en el tiempo. Si sufres una depresión busca un profesional que pueda ofrecerte un tratamiento que funcione.

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