¿Qué es el duelo complicado?

     No hace falta tener una gran inteligencia emocional para comprender el dolor que puede producir la pérdida de un ser querido. La muerte es irreversible y nos enfrenta además al abismo de las cuestiones trascendentales que podemos no entender o no querer asumir.

El duelo puede incluir una mezcla de reacciones donde conviva el dolor emocional por la pérdida, la sensación de desconcierto o impotencia humana ante lo desconocido o el sentimiento de injusticia si nos parece que no tenía que suceder aun.

Puede haber incredulidad, embotamiento emocional, cólera, desesperación, shock, culpa, ansiedad, miedo, o incluso a veces sensación de alivio. Algunas pérdidas pueden ser devastadoras y poner la vida de la persona totalmente “del revés”.

El duelo puede ir acompañado de síntomas parecidos a los de una depresión, incluyendo, por ejemplo, tristeza, problemas para dormir, cambios en el apetito, dificultades de concentración, pérdida de memoria, cansancio, etc. Estas reacciones son normales cuando perdemos a alguien con quien estábamos afectivamente vinculados y cumplen una función adaptativa, ayudándonos a asimilar la nueva situación.

     Cuando las manifestaciones de duelo son muy intensas y duran mucho tiempo se habla de duelo complicado. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (American Psychiatric Association, 2014) lo denomina duelo complejo persistente y lo incluye entre los problemas que necesitan más investigación.

Para hablar de duelo complejo persistente tienen que haber transcurrido al menos 12 meses desde la muerte de la persona (6 en los niños) y sufrirse anhelo/añoranza continua del fallecido, que puede acompañarse de pena intensa y llanto frecuente, y preocupación sobre el fallecido o sobre la manera en la que murió. Conviene relativizar el criterio temporal ya que cada persona es distinta y lo importante es su nivel de sufrimiento y si se ve que va avanzando o no.

Además, se indica que la mayoría de los días se observen al menos 6 de los siguientes síntomas a un nivel importante que afecta al funcionamiento diario:

• Dificultad para aceptar que la persona ha fallecido (p. ej., prepararle comida).
• No creer que haya fallecido o tener anestesia emocional ante la pérdida (no sentir nada).
• Recuerdos angustiosos sobre el fallecido e imposibilidad para recordarlo de forma positiva (p.ej., no puede hablar de él sin dolor intenso).
• Rabia o enfado en relación a la pérdida.
• Pensamientos negativos sobre uno mismo (p.ej. culparse por lo sucedido).
• Evitación excesiva de recuerdos (p.ej., no poder ir a lugares relacionados con el fallecido).
• Deseos de morir para estar con el fallecido.
• Volverse desconfiado con la gente desde el fallecimiento.
• Sentirse aislado o desapegado de otras personas desde la muerte.
• Creer que la vida no tiene sentido o está vacía sin el fallecido.
• Dudar de uno mismo o del papel de uno en la vida desde el fallecimiento.
• Dificultades para realizar actividades, entablar relaciones o hacer planes de futuro.

     En algunos casos la persona puede experimentar la presencia del fallecido (p.ej., verlo sentado en su silla favorita) lo que se interpreta como una alucinación. La forma de entender estas experiencias varía mucho dependiendo de cada cultura.

     A veces, también aparecen molestias físicas como las que padecía el fallecido sobre todo coincidiendo con el aniversario de la muerte o al cumplir la misma edad. El duelo complicado aumenta el riesgo real de presentar enfermedades médicas graves (p.ej., infarto, cáncer, etc.).

     J. W. Worden, uno de los expertos mundiales en duelo, distingue entre cuatro tipos de duelo complicado:

• Duelo crónico. Los síntomas persisten durante años. Uno de los aspectos más destacados es que la persona experimenta una sensación de estar incompleta.

• Duelo retrasado. En vez de mostrarse en los primeros meses tras la muerte, los síntomas aparecen meses o incluso años después. A veces sucede cuando el dolor es abrumador o las condiciones imponen a la persona una necesidad de ser fuerte.

• Duelo exagerado. Los síntomas son excesivos y prácticamente inutilizan a la persona para realizar una vida normal.

• Duelo enmascarado. Se muestran problemas (p.ej., abuso de sustancias) que la persona no reconoce que tengan que ver con el fallecimiento.

     Se calcula que el duelo puede complicarse en un 2,4-4,8% de las personas que experimentan pérdidas y suele afectar más a las mujeres. En niños pequeños, estas manifestaciones pueden expresarse a través del contenido del juego, el comportamiento (p.ej., volver a hacerse pis, mostrar ansiedad al separarse de otras personas, etc.) y preocupación por la posible muerte de más personas cercanas.

¿Qué aumenta el riesgo de duelo complicado?

     La vivencia de cada pérdida es única y depende de multitud de factores. No es posible predecir cuándo un duelo se va a complicar o no. No obstante, existen una serie de factores que aumentan la probabilidad de un duelo complicado:

• Dependencia y cercanía con el fallecido. El riesgo de duelo complicado aumenta en los casos de mayor dependencia de la persona fallecida (p.ej., fallece quien nos cuida o de quien dependemos afectiva o económicamente), y también si el que fallece es un hijo. Además, cuanto peor lleven la pérdida los cuidadores de un niño más riesgo hay para los niños en duelo.

• Relación conflictiva con el fallecido. Las relaciones ambivalentes con la persona fallecida (sobre todo si había hostilidad no expresada) pueden generar sentimientos intensos de ira o culpa que impiden elaborar el duelo. Si el fallecido maltrataba o abusaba de la persona, su muerte no sólo saca a relucir esos sentimientos sino que a veces es vivida como la pérdida definitiva de la esperanza de ser amado de verdad (p. ej., no sólo se ha ido papá, sino también la posibilidad de llegar a tener un padre que me quiera).

• Muerte violenta. Es más probable un duelo complicado cuando la muerte tiene lugar en circunstancias traumáticas o violentas. Cuando los síntomas se dan ante una muerte por homicidio o suicidio se habla de duelo traumático. En estos casos además de un duelo complicado puede sufrirse un trastorno de estrés postraumático.

• Muerte repentina o inesperada. Este aspecto está presente en las muertes violentas pero también en otros casos (p.ej., muerte súbita infantil, infarto, etc.). Las muertes repentinas son más complicadas de elaborar que las que han ido precedidas de avisos (una enfermedad grave prolongada) y dejan a la persona con una fuerte sensación de irrealidad que retrasa el duelo. Otra característica de estas muertes es la sensación de desamparo, al representar una especie de atentado a nuestro sentido de control y de orden en el mundo. La situación se agrava si el incidente incluye muertes múltiples (p.ej., en un accidente de tráfico mueren varios miembros de la familia).

     El suicidio es probablemente la crisis de duelo más difícil de resolver con eficacia. Los familiares se quedan no sólo con el dolor de la pérdida sino también con sentimientos de vergüenza, miedo, rechazo, ira o culpa  difíciles de manejar.

Puede temerse una especie de condena o destino de suicidio, sobre todo los hijos. Aparece ira intensa ¿cómo ha podido hacerme algo así? y puede corroerles la sensación de que podían haber hecho algo para evitarlo. Estos sentimientos de culpa irracionales pueden llevar a la persona a relacionarse con la sociedad de un modo que persiga el ser castigado por “el delito cometido” (p.ej., un adolescente podría involucrarse en actividades delictivas o consumo de drogas). Evidentemente no hay una transmisión genética del suicidio y todos estos sentimientos difíciles se pueden trabajar.

¿Cómo abordar el duelo?

     Las personas que superan un duelo pasan por diferentes etapas. En un primer momento shock y negación de lo sucedido, después el caos emocional con una mezcla de cólera, culpa y desesperación, seguido de un período de depresión al asumir la realidad. Finalmente se encuentra un modo de seguir con la vida mientras se mantiene algún tipo de conexión con la persona que se ha perdido.

     En los últimos años hay una preferencia por entender el duelo como la superación de una serie de tareas. El enfoque de tareas da a la persona un papel más activo, indicando lo que se puede intentar hacer para recuperarse, frente al enfoque de las etapas por las cuáles uno tiene que ir esperando a pasar de forma más pasiva.

     Además, para afrontar el duelo de un modo sano tenemos que alcanzar un equilibrio entre llorar a la persona que se ha ido y, de algún modo, seguir viviendo y funcionar. Cuando una persona concentra su energía en seguir con su vida y mantenerse ocupada apartando la pena, o viceversa, se logra menos avance.

     Según J.W. Worden, para afrontar adecuadamente el duelo hay que completar una serie de tareas. El objetivo de trabajo con el duelo consiste en ir ayudando a la persona a superar los obstáculos que le impiden completar cada una de estas tareas:

1. Aceptar la realidad de la pérdida. Que esa persona se ha marchado y no va a volver. La aceptación intelectual es más fácil que la emocional. Por ejemplo, algunos sueños sobre el fallecido aún vivo pueden sugerir que la persona está en esta fase y es como si su cerebro tratara de ayudar al recordarle por contraste al despertar que esa persona ya murió.

En general se recomienda comunicar la noticia de forma clara y directa, dando a la persona la oportunidad de participar en el funeral y otros ritos (p.ej. las visitas al cementerio). Estos ritos cumplen una función importante y ayudan a aceptar la realidad de la muerte (p. ej., para la mayoría de las personas es importante ver en algún momento el cuerpo del fallecido, lo que contrasta con los difíciles duelos de las personas que pierden seres queridos cuyo cuerpo no es encontrado o no ha sido posible ver).

Hay que tomarse un tiempo para asimilar esta realidad. Reacciones poco sanas son, por ejemplo, actuar como si esa persona siguiera viva, o desprenderse enseguida de todo lo que recuerda a esa persona y hasta olvidar su rostro para no pensar.

2. Elaborar el dolor de la pérdida. La muerte produce sentimientos dolorosos que necesitan ser expresados. Tiene que haber un lugar para este dolor. A veces la sociedad no ayuda (p. ej., cuando alguien con buena intención nos aconseja que no estemos tristes, que esa persona querría vernos contentos).

Reprimir el dolor puede extender el duelo (p.ej., cuando no se habla del fallecimiento y se actúa como si nada). Esta tarea se fomenta mediante la expresión emocional. Es normal que puedan convivir emociones positivas (p.ej., añoranza) y negativas hacia el fallecido (p.ej., ira o culpa).

Hay que ayudar a la persona a alcanzar un equilibrio entre las emociones positivas y negativas que le permita redefinir la imagen del fallecido de forma adaptativa (p. ej., mi padre me quería mucho pero por su educación no era muy expresivo al mostrar afecto). Si la persona se quedó con la necesidad de expresar al fallecido algo que no pudo decirle o quedó algún conflicto abierto hay diversas estrategias para abordarlo (p.ej., escribir cartas, técnica de la silla vacía en la que imagina que tiene delante a su padre y le comunica cómo se siente, etc.).

Las imágenes o emociones muy traumáticas pueden trabajarse con técnicas de procesamiento emocional. Si se cumplen los criterios de cualquier trastorno psicológico (depresión, ansiedad, etc.) se tratan del modo usual y luego se abordan las cuestiones del duelo.

Si ha fallecido uno de los dos padres, puede elaborarse un álbum de recuerdos del fallecido que los hijos pueden repasar mientras crecen y les ayude a integrar la experiencia.

3. Adaptarse al mundo sin el fallecido. Esta adaptación es externa, interna y espiritual. La adaptación externa se refiere a resolver el modo en que ha afectado a la vida cotidiana (puede implicar aprender nuevas habilidades y asumir nuevos papeles). Esta fase se aborda con estrategias de resolución de problemas para las dificultades que aparezcan (p.ej., aprender a llevar las cuentas del negocio, hacer nuevas relaciones sociales, etc.).

La adaptación interna tiene que ver con la definición que ahora hace de sí misma la persona y su autoestima. ¿Quién soy ahora? ¿En qué me ha hecho diferente esta pérdida? Es importante redefinirse de un modo positivo, extrayendo incluso algún aspecto bueno que descubrimos en nosotros a raíz de la perdida. El concepto de resiliencia puede serte útil.

 A nivel espiritual, la pérdida puede sacudir los cimientos del mundo. Es importante buscar sentido o significado (el significado concreto no es importante pero si hallar alguno: tenía que aprender algo, finalizó su tarea, hay un orden en el universo aunque no lo entendamos, etc.).

4. Hallar una conexión perdurable con el fallecido al tiempo que uno sigue con su vida. Es llevarlo con nosotros, echarlo de menos pero sin dolor desgarrador o angustia, pudiendo seguir con nuestra vida. Es volver a vivir. Se resuelve cuando la persona es capaz de tomar permiso para dejar de sufrir de ese modo y puede pensar en el fallecido sin sentir un dolor desbordador (p.ej. sueños en los que el fallecido comunica al vivo que está bien y que quiere que siga adelante).

Las personas hacen esto de modos distintos. Algunas mantienen el vínculo identificándose con gustos o aficiones del fallecido o asumiendo papeles en la familia que antes asumía esa persona.

    Tómate un tiempo, cuídate más de lo que lo hacías antes, se amable y flexible contigo mismo, busca el apoyo de las personas que te quieren y piensa que si pones de tu parte, esto pasará. Las personas podemos superar muertes dramáticas y seguir adelante.

Si sientes que no avanzas busca ayuda profesional. Un psicólogo puede ayudarte a elaborar tu duelo de un modo más sano.