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¿Funcionan las tablas de puntos?

¿Qué es un programa de economía de fichas?

     Casi seguro habrás oído hablar alguna vez de las famosas “tablas de puntos” o puede ser que las utilicen en alguna de las clases del colegio de tus hijos.

Técnicamente a esta estrategia se la denomina economía de fichas y es un recurso bastante eficaz para solucionar una amplia gama de problemas de conducta.

La economía de fichas se desarrolló inicialmente en la década de los años 60 en el contexto de pacientes recluidos en instituciones psiquiátricas donde demostró su utilidad para controlar de forma adecuada las conductas de los internos. En nuestros días se han convertido en un recurso muy popular en el ámbito de la educación infantil.

A través de la tabla de puntos o economía de fichas se establece un sistema de organización de contingencias que combina distintos procedimientos de cambio de conducta. Una contingencia es lo que sigue a la conducta.

Recordemos que la conducta se explica por las contingencias o consecuencias que la siguen. De manera que tendemos a repetir lo que se sigue de consecuencias agradables y a evitar lo que se sigue de consecuencias desagradables.

Organizar una tabla o programa de puntos es algo relativamente sencillo pero para poder hacerlo bien se necesitan ciertas nociones sobre aprendizaje infantil.

Por ello, si te interesa poder aplicar este recurso como parte de la educación de tus hijos necesitas leer antes de esta entrada, los artículos de este blog sobre reforzamiento positivo, sobrecorrección y castigo negativo, en ese orden.

¿Cómo se organiza una tabla de puntos?

     La tabla de puntos es como “un traje cortado a medida”, es decir, debe diseñarse específicamente para cada caso una vez evaluadas las necesidades existentes. Para aplicar la técnica hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

  • Elaborar una lista con aquellas conductas que los padres quieren que sus hijos hagan. Las conductas a trabajar deben estar especificadas de forma concreta. Por ejemplo, “quiero que sea más responsable” no es muy preciso. Es más claro si decimos “quiero que haga sus deberes antes de ponerse a jugar”. Si el niño tiene edad suficiente, se le explica en qué consiste el programa.
  • Hacer una lista de cosas, eventos o actividades que le gusten al niño y que se van a utilizar como reforzadores positivos (premios). Al aplicar la tabla entregamos puntos o fichas (pueden tener la forma de pegatinas, sellos, etc.) que pueden cambiarse por esos premios según ciertas reglas. Por tanto, necesitamos establecer en una hoja “el precio” en puntos de cada premio. Por ejemplo, ir al cine a ver una película que le interesa vale 10 puntos.
  • Asignar un valor en puntos a cada una de las conductas que van a ser premiadas. Las fichas se entregan o se pierden inmediatamente después de que sucedan las conductas que deseamos aumentar o reducir. Por ejemplo, cada tarde que tras merendar y relajarse un poco se ponga a hacer los deberes le doy 2 puntos. Si tras un aviso se niega a hacerlos le quito 2 puntos.
  • La no emisión de estas conductas deseables implica la retirada de puntos. Pero dejamos claro cómo pueden recuperarse los puntos (realizando las conductas adecuadas). Por ejemplo, al no quererse poner a hacer los deberes tras un aviso le quito 2 puntos. Entonces va y se pone a hacerlos. No puedo darle 2 puntos porque sino lo que refuerzo es que tarde en obedecer pero podría no quitarle puntos (la primera vez que suceda), y recordarle que si mañana se pone a tiempo puede ganarse 2 puntos.
  • Organizar de antemano cómo controlar posibles comportamientos negativos al retirar los puntos. Si al retirar los puntos el niño empieza a portarse mal lo ignoramos (extinción) pero si el mal comportamiento alcanza límites que no consideramos aceptables podemos aplicar sobrecorrección, tiempo fuera o coste de respuesta. Por ejemplo, al hacer un comentario positivo a su hermana, que sí se ha puesto a hacer los deberes, Juan la insulta y le tira la libreta. Le pediríamos que se disculpara con su hermana y le recogiera la libreta (sobrecorrección). Si no lo hace y se pone a chillar, le avisamos que aparte de perder 2 puntos por no hacer deberes se va a quedar sin ver TV toda la tarde (coste de respuesta).
  • Al principio debe ser fácil obtener fichas portándose bien para motivar al niño (p. ej., al inicio del programa se le regalan 2 puntos para motivarlo), pero a medida que avanza el programa subimos el nivel de exigencia. Es importante evitar que se genere un saldo de puntos muy negativo o el niño se desmotivaría totalmente al no tener nada que perder y no poder ganar nada aun portándose bien.
  • Cada vez que realiza una conducta deseable aparte de dar los puntos debemos utilizar reforzadores sociales (sonreírle, decirle lo orgullosos que estamos, lo campeón que es, etc.) para luego poco a poco ir sustituyendo los puntos por estos reforzadores sociales y así lograr que la conducta sea más estable y no dependa de premios materiales sino de aspectos como su propia satisfacción por hacerlo bien, el vernos contentos, etc.
  • La tabla debe estar expuesta en un sitio visible (por ejemplo, puerta del frigorífico, un lugar de la sala de estar, etc.) y recoge los días de la semana y un espacio cada día para poder colocar los puntos. Junto a la tabla deben figurar las conductas objetivo, los premios acordados, el precio en puntos de cada premio y lo que sucederá si se porta mal.

¿Qué problemas puedo encontrarme aplicando tablas de puntos?

     Tal vez te haya llegado información mixta sobre las tablas de puntos, unas veces alabando su gran eficacia y otras criticando su utilidad. Ten presente que cuando se diseñan y aplican del modo adecuado funcionan. De hecho, son un recurso muy habitual en los programas de cambio de conductas o en el Entrenamiento de Padres dentro de la Práctica Basada en la Evidencia.

Pero si se elaboran con prisas y se aplican con inconstancia o sin tener una idea clara de lo que se está haciendo no sólo no funcionarán, sino que incluso cabe la posibilidad de que hagan más resistentes al cambio ciertos comportamientos problemáticos. Y eso sin contar el desánimo y las expectativas negativas que pueden invadir a los padres por su intento fallido.

A continuación recogemos algunos errores comunes que hay que intentar evitar:

  • No quieras resolverlo todo a la vez. Se recomienda que como máximo se aborden 2-3 conductas objetivo y no se introduzcan otras nuevas hasta lograr éstas. Incluso si estás trabajando con algún objetivo muy difícil para el niño, mejor centrarse sólo en eso.
  • Recuerda que los premios sólo funcionarán si el niño no tiene acceso de otra forma a las cosas que le gustan. Por ejemplo, si vas a utilizar como premio sobres de cromos y el abuelo cada vez que viene de visita le trae cinco sobres, olvídate de que esto funcione. Tiene que haber “hambre” del reforzador.
  • Mantén la calma y aplica la tabla con afecto y amabilidad. Te ayudará a esa actitud el tener claro que “sólo es un niño o niña”, y “los niños pueden ser así”. No lo hace por fastidiarte. Cuando se porta del modo no adecuado, simplemente expresamos con tranquilidad “acabas de perder 2 puntos” (o los que sean) y lo marcamos en la tabla de forma que el niño lo vea. Si explotas, gritas, etc. pasas técnicamente al modo castigo tradicional que es contraproducente y no funciona.
  • Conocer bien qué estás haciendo y por qué te ayudará a aplicar con éxito el programa y a introducir las variaciones oportunas en función del progreso. Por ejemplo, el niño no se ha puesto a hacer los deberes pero lo vemos muy frustrado y ha puesto por propia iniciativa la mesa, cosa que no había hecho nunca. Aparte de expresarle nuestro afecto, si es la primera vez que no cumple podemos no quitarle los puntos, darle un punto extra por actividades deseables no previstas, etc.
  • Si cuando llega tu pareja u otras personas cuestionan tus pautas y actúan de forma diferente, esto no funcionará. El programa debe ser aplicado de forma coherente por los distintos adultos que conviven con el niño en su casa. Es menos perjudicial si las reglas que rigen son otras pero se trata de una casa distinta, como sucede típicamente en casa de los abuelos.
  • Si empezamos con el programa no podemos comportarnos de forma distinta un día que no tenemos ganas, tiempo, paciencia, etc. La única excepción es que el niño se ponga malo y haya que aplicar reglas distintas unos días (si es que eso interfiere con la conducta que estemos trabajando). Por eso es importante elegir el momento adecuado para empezar con la tabla de puntos.
  • No retires la tabla de puntos de golpe. La retirada del programa debe ser gradual para que los beneficios se mantengan en el tiempo. Esto puede lograrse haciendo cada vez más difícil la obtención de puntos (p. ej., al principio tras 15 minutos de estudio, luego 30 minutos, etc.) aumentando el tiempo entre la entrega de puntos (al principio a diario, luego cada dos días logrando el objetivo, etc), aumentando el precio de cada premio y asociando desde el principio del programa la entrega de puntos con reforzadores sociales de forma que éstos puedan servir ahora como premio final que mantenga sólo el comportamiento.

Si tienes muchas dudas o te enfrentas a conductas problemáticas que por su intensidad o frecuencia se salen de lo habitual lo más recomendable es consultar con un profesional.

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Qué hacer cuando hay riesgo de suicidio

     El riesgo de suicidio se puede reducir trabajando con los factores que llevan a la persona plantearse morir y que se han revisado en la entrada sobre señales de alarma de suicidio.

La gran mayoría de las personas que comenten suicidio no estaban en tratamiento psicológico. Someterse a tratamiento psicológico es un importante factor de protección.

Sabemos que el tratamiento psicológico funciona, pero como señalan Bernert, Hom, y Weiss Roberts (2014) en su revisión de las guías clínicas existentes sobre prevención e intervención en suicidio, están claros los factores de riesgo y de protección, pero falta consenso respecto a detalles del tratamiento y qué intervención concreta es mejor en cada caso.

Técnicas de control del suicidio

Las principales técnicas de control de las crisis de suicidio son las siguientes:

1. Eliminar la oportunidad. Limitar el acceso al medio de suicidio es una de las formas más eficaces de impedirlo. El suicidio se da en circunstancias donde uno tiene la oportunidad de cometerlo (p. ej., en lugares como Japón donde los suicidas suelen saltar desde puentes, es eficaz poner barandas que impidan el acceso).

Algunas recomendaciones son:

  • Elegir a un familiar que viva un tiempo con el paciente (si vive sólo).
  • Decírselo al familiar elegido en cuanto acudan las ideas de suicidio.
  • No tener acceso a la medicación o al método elegido para suicidarse.
  • No estar a solas en momentos críticos (cuidado con los fines de semana y momentos de aniversario o Navidades).
  • No dormir solo.
  • No conducir solo.

Este control se retira progresivamente a medida que la persona mejore.

2. Terapia cognitiva. Los pensamientos suicidas son ideas irracionales o distorsionadas que no se basan en la realidad ni son objetivos. Estas “ideas negras” son resultado de la depresión o de la desesperanza pero no de un razonamiento “filosófico” acertado.

Al igual que otro tipo de pensamientos negativos irracionales abordados con terapia cognitiva, las ideas de suicidio se pueden debatir y desmontar. Por ejemplo, habitualmente la persona expresa “al fin descansaré”. La terapia cognitiva invitaría a mostrar pruebas de que efectivamente suicidándose uno va a descansar.

El paciente no va a poder encontrar ninguna prueba real, ya que si es creyente, todas las religiones castigan el suicidio lo que significa poder estar en un estado de sufrimiento aún peor y, si no tiene creencias trascendentes, no existiendo no podrá sentir nada y sería imposible disfrutar de ningún descanso. Tras la discusión cognitiva con su terapeuta la persona reconoce que su planteamiento es erróneo y se la invita a describir los hechos de un modo más ajustado a lo real.

3. Pros y Contras del suicidio. Ante el problema “sufro demasiado” se llega  a la solución “suicidio” cuando existen soluciones más ventajosas, ya que para que una solución sea adecuada debe reducir el malestar y me debe permitir disfrutar de la mejoría. Aplicando un enfoque parecido al del entrenamiento en solución de problemas se anima a la persona a encontrar alternativas de solución, y analizar objetivamente las ventajas e inconvenientes de cada una.

Es muy importante la guía de un profesional ya que la persona suele mostrar numerosas distorsiones cognitivas. Por ejemplo, puede señalar como ventaja de suicidarse “mi familia estará mejor sin mi” y entonces el terapeuta le plantearía ¿le has preguntado a tus padres si prefieren que te suicides?, etc. para ayudar a enfocar las opciones desde el ángulo adecuado. Claramente los contras de suicidarse superan a los pros.

4. Hacer una lista de las razones para no morir. Cuando uno piensa en morir se centra en escapar de su propio dolor, pero no valora lo suficiente el impacto negativo en otros. Se revisa que sucedería si uno se matase en las distintas áreas de su vida. Por ejemplo, centrándonos en el área de la familia ¿qué pensará tu hija de 10 años cuando se entere de que su madre se ha matado?, ¿cómo crees que la afectará esto en el futuro?, ¿qué sentirá tu mujer cuando te encuentre muerto?, etc. Por ejemplo, respecto al dolor físico ¿quién te garantiza que morirás sin sufrir y no quedarás afectado para el resto de tu vida? Realmente, ni los métodos más contundentes de suicidio están exentos de fallos. O en al área espiritual ¿qué pasará con tu alma si te suicidas?, etc.

     El resultado de este ejercicio se escribe en un tarjeta o en notas del móvil: “no puedo matarme porque…” para que la persona lo lea si lo necesita.

Este ejercicio es más sencillo de hacer si uno tiene hijos u otras responsabilidades y es creyente. Mientras el riesgo se incrementa en viudedad (sin hijos), divorcio, y personas impulsivas, que abusan de sustancias o tienen síntomas psicóticos.

5. Hacer una lista de las razones para vivir. Todos tenemos poderosas razones para vivir y es cuestión de mirar en la dirección adecuada. De forma guiada la persona será capaz de encontrar cuáles son sus razones. El ejercicio se centra en la potencia de lo sencillo y lo cotidiano, no en razones abstractas. Por ejemplo, la razón para vivir de un padre puede ser seguir disfrutando de los besos y abrazos de sus hijos cada vez que tenga ocasión, verlos crecer y poder ser de ayuda en lo que pueda, etc. Este listado también se guarda por escrito.

6. Lista de actividades incompatibles. Las crisis de suicidio duran horas, días y rara vez más tiempo. La idea es tener por escrito diversas actividades sencillas y positivas que, además de lo anterior, la persona pueda poner en marcha si se ve asaltada por ideas suicidas. Por ejemplo,  llamar por teléfono a un amigo, salir a dar un paseo, darse una ducha relajante, etc.

      En casos de emergencia absoluta se puede sugerir un aplazamiento del suicidio (p. ej., “dame 6 meses para que llevemos a cabo la terapia y si después de ese tiempo te quieres seguir matando haces lo que quieras”), pero es importante no retar al sujeto ni que se sienta cuestionado o que se le quita importancia al acto.

A nivel comunitario funciona el teléfono de la esperanza 717 003 717, o el de emergencias (112). En este último te pasan con un médico con el que hablar y si sospechan riesgo de suicidio envían un equipo médico al domicilio. Hay que tener cuidado con las hospitalizaciones pues en ese contexto suceden muchos suicidios ya que la persona en realidad no mejora por estar hospitalizada.

La aparición de pensamientos de suicidio es un indicador fiable de la gravedad de la depresión/desesperanza, si uno los tiene necesita ayuda psicológica.

Mitos sobre el suicidio

Para finalizar, desmontemos algunos de los principales mitos sobre el suicidio:

  • Las personas que hablan del suicidio rara vez se suicidan en realidad (“el que lo dice no lo hace”). Esto es falso. La mayoría de suicidas han expresado sus deseos de morir.
  • El suicidio ocurre sin previo aviso. Los estudios demuestran que la mayoría de suicidas habían comunicado a alguien sus intenciones.
  • Hablar del suicidio incita al suicidio. Una revisión del año 2016 publicada en Lancet Psychiatry muestra que introducir un screening de suicidio no eleva el riesgo de suicidio y puede ayudar a detectar casos de riesgo aunque este tipo de medidas deben desarrollarse mucho más. Permitir a una persona expresar su ideación suicida es el primer paso para poderla ayudar.
  • El suicida tiene completamente claro que quiere morir. La mayoría de suicidas “juega a matarse” dejando en otros el que logren salvarlos (p. ej., una chica envío un whasap sonde decía “se va a producir un cambio radical en mi vida y a partir de ahora estaré bien”. Su terapeuta supo adivinar que hablaba de matarse y se logró salvar a la chica, pero si no se hubiera llegado a tiempo habría muerto).
  • Cometen suicidio los enfermos mentales graves y suele ser un acto impulsivo por lo que no hay nada que hacer. Los que se suicidan, tengan o no un trastorno psicológico, se sienten profundamente desesperanzados y esa desesperanza se puede resolver con un tratamiento adecuado. Muchos suicidios fueron planeados durante el tiempo suficiente como para poderlos impedir.
  • Si el que amenaza con suicidarse es un niño es imposible que lo haga. Por desgracia se dan casos de suicidio a cualquier edad y la comunicación de este tipo de intención indica la necesidad de recibir tratamiento psicológico.
  • Una persona que se intenta suicidar lo seguirá intentando en el futuro hasta que lo consiga. Falso también. Las ideas de suicidio surgen en circunstancias concretas. En muchos casos superada la crisis o una determinada etapa la persona no vuelve a considerar seriamente la idea de matarse.
  • La mejora que sigue a un intento de suicidio o la mejora que se produce inicialmente como consecuencia de un tratamiento farmacológico para la depresión aleja el riesgo de suicidio. No es cierto. Si no se ha trabajado el problema de fondo con terapia psicológica, esa mejoría aparente puede dar a la persona la energía que antes le faltaba para matarse.
  • La disposición al suicidio se hereda y/o si un familiar cercano se suicidó yo también acabaré haciéndolo. No existen génes que directamente lleven al suicidio y cuando coinciden varios suicidios en una misma familia es por una tendencia a la repetición del modelo, que se puede evitar, y no por razones biológicas.
  • Los medios de comunicación no pueden hacer nada. El tratamiento que, a veces, se da a las noticias de suicidio puede ser inadecuado e incitar a un Efecto Wherter. La noticia debiera centrarse en elementos negativos y no en aspectos sensacionalistas que lleven a personas en riesgo a fantasear con el impacto de su potencial suicidio.
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Cómo prevenir el suicidio

     El suicidio representa un caso grave y complejo de violencia dirigida contra uno mismo que ocasiona un profundo impacto en la familia, el entorno y la sociedad en su conjunto.

Suele ignorarse la envergadura real del problema, según la Organización Mundial de la Salud se estima que cada año se producen en el mundo en torno a 1 millón de muertes por suicidio. Aproximadamente un 57% de las muertes violentas serían por suicidio. En EEUU el suicidio figura entre las primeras 10 causas de muerte.

En España, en el último año con datos del INE (2015) se registraron 3.602 muertes por suicidio (2.680 hombres y 922 mujeres). Aunque, la media de suicidios por millón de habitantes es algo menor a la cifra mundial.

No obstante, como comentan Santurtun et al. 2017 en su reciente estudio sobre el suicidio en España, existen miles de casos sospechosos de “muerte accidental” por ahogamientos, accidentes de tráfico o envenenamientos con psicofármacos y drogas que podrían ser suicidios encubiertos.

Las tasas de prevalencia varían mucho según la cultura y aspectos psicosociales. En nuestro país se comete más suicidio en Málaga, Asturias y Galicia, sin que estén claras las razones de estas diferencias.

El suicido es más frecuente en los varones, aunque las mujeres cometen un mayor número de intentos de suicidio. Los varones suelen optar por métodos contundentes (p. ej., emplear una pistola es lo usual en EEUU) y las mujeres prefieren medios que no deformen su imagen, siendo el más habitual el envenenamiento con fármacos o drogas.

Tener más de 69 años se asocia a mayor prevalencia de suicidio, aunque también hay un pico muy preocupante entre los 15-24 años pero el suicidio puede darse en cualquier edad. El suicidio es más frecuente en zonas urbanas que rurales y en primavera e invierno.

Por todo lo anterior, la prevención del suicidio se ha convertido en un tema de gran interés y en una de las actuaciones prioritarias a nivel de salud en muchos países.

¿Qué lleva al suicidio?

     Las ideas de suicidio suelen darse en el contexto de una depresión u otros problemas mentales (principalmente trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad o abuso de sustancias) y ante la toma de conciencia de una enfermedad médica grave. Además, lo anterior se combina con circunstancias externas que llevan a la persona a sentirse sobrepasada.

No es imprescindible estar deprimido o enfermo para cometer suicidio. La investigación ha encontrado que el mejor predictor del suicidio es la desesperanza. No tener esperanza en el futuro y creer que las cosas no mejorarán. La persona valora que no puede hacer nada para cambiar su situación y que el sufrimiento que padece le resulta insoportable.

El suicidio puede ser a veces un acto impulsivo donde una persona desesperada (deprimida o no) intenta acabar con su sufrimiento. En otros casos, es una decisión meditada.

Los principales factores de riesgo de suicidio son haber experimentado experiencias de abuso físico o sexual o maltrato psicológico, haber vivido acontecimientos dolorosos, la pérdida de un ser querido, tener una historia familiar de intentos de suicidio y falta de apoyo social o aislamiento.

     Además, según la etapa de la vida se añade a lo anterior como factor de riesgo de suicidio:

  • En la infancia tener una familia desestructurada y mala relación con los padres, convivir con un enfermo mental como único pariente, hacer sido castigado de forma humillante o ser víctima de bullying.
  • En la adolescencia desengaño amoroso, excesivas expectativas de los progenitores que sobrepasan las capacidades del joven, embarazo no deseado, confusión sobre la orientación sexual y bullying.
  • En la adultez destacan el desempleo (durante el primer año) y la quiebra financiera.
  • En la vejez, la viudez, enfermedades crónicas dolorosas o incapacitantes, ser consciente de la pérdida de las facultades mentales, sentimientos de soledad e inutilidad, o sentirse abuelo “ping-pong” (con traslado forzoso de domicilio).

     Existe también un efecto imitativo del suicidio que se denominó Efecto Werther (por la novela de Goethe de 1774 en la que un joven angustiado por amor se pega un tiro, la novela tuvo que ser prohibida en diversos lugares de Europa porque ocasionó una oleada de suicidios).

Por ello, es importante cuidar el modo en que se divulgan las noticias de suicidio en los medios de comunicación.

 Señales de alarma

     A diferencia de otras amenazas para la salud, las conductas de suicidio se pueden prevenir y controlar. Ahora bien, no tiene sentido que te sientas mal si alguien cercano cometió suicidio y no se supo prever. Estas señales son observables para los que somos expertos y nadie que no lo sea tiene por qué conocerlas.

Claramente hay una necesidad de dar más información y mejorar muchísimo la detección del riesgo de suicidio en los lugares donde podría detectarse. Por ejemplo, los estudios muestran que la mayoría de las personas que se suicidó visitó poco antes a un médico de cabecera que no supo identificar el riesgo.

     Las señales de alarma de suicidio según la American Psychological Association son las siguientes:

  • Decir que uno se quiere morir. Cualquier mención a desear morir, descansar, desaparecer, no aguantar más, etc. debe tomarse en consideración.
  • Que la persona se muestre preocupada acerca de la muerte y morir.
  • Sentirse una persona sin valor, con intensos sentimientos de culpa, y expresar cosas como que “estarían mejor sin él/ella”.
  • Mostrar cambios en los hábitos de comida (pérdida de apetito y peso, o lo contrario).
  • Cambios notables en conducta o personalidad (triste, irritable, ansioso, muy cansado, apático…). Cuidado también con el cese de la angustia, y la aparición de calma tras una fase de agitación respecto a un problema que sigue ahí.
  • Dificultad para atender sus obligaciones en el trabajo, la escuela u otro tipo de actividades.
  • Aislarse de los amigos, actividades o hobbies que antes le gustaban.
  • Perder el interés en su propia apariencia personal.
  • Organizar aspectos de su muerte (p. ej., escribir una carta de despedida, hacer arreglos financieros, hacer testamento, etc.).
  • Desprenderse de posesiones preciadas.
  • Asumir riesgos innecesarios.

     Si la persona está siendo atendida por un psicólogo, éste hará una estimación del riesgo real de suicidio basándose en la evaluación de los pensamientos de suicidio, las emociones, la existencia de un plan de suicidio y el análisis de los intentos suicidas pasados, si los hubiera.

Por ejemplo, el riesgo de suicidio es mayor si la persona ya ha planeado cómo lo haría y sube más cuanto más elaborado esté el plan (p. ej., tiene a su disposición el medio, ha pensado el lugar, el momento,…). Por otra parte, si existen intentos pasados de suicidio el riesgo es alto si se emplearon métodos muy letales, la letalidad ha ido en aumento con cada intento o la persona experimentó frustración por no lograrlo.

Hay pacientes que lo que muestran son autolesiones (p. ej., cortes en el brazo, quemaduras, etc.) que también son conductas peligrosas y que, a veces, se emplean para regular su estado emocional o castigarse debido a sentimientos de culpa.

En la siguiente entrada se describe qué hacer cuando hay riesgo de suicidio.

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